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Illustration d'une main qui aide une autre main à sortir de la chaleur.
Radio-Canada / Émilie Robert

Texte : Madeleine Roy Illustration : Emilie Robert

Au Québec, comme partout en Amérique du Nord, l’hormonothérapie féminine est largement sous-prescrite et cela affecte grandement la santé physique, psychologique et économique de nombreuses femmes en ménopause ou en périménopause.

Mes symptômes ont commencé alors que j’avais 35 ans. On m’a prescrit des somnifères, des anxiolytiques, des antidépresseurs, une thérapie. On a augmenté les doses, mais ça ne fonctionnait pas. Quand j’ai voulu prendre des hormones, on m’a dit que les hormones c'était dangereux, qu’on pouvait attraper le cancer avec ça. - Corinne 52 ans

J’avais des douleurs articulaires intenses. Je suis allée voir trois médecins différents qui m’ont tous fait passer les mêmes examens. Les résultats étaient toujours négatifs. On me disait que je n’avais rien, que la médecine ne pouvait rien faire pour moi, que je devais faire plus d’exercice. - Nadine 54 ans

On m’a toujours dit que je ne pouvais pas prendre d’hormones parce que ma mère et ma grand-mère avaient fait des cancers du sein. J’ai découvert récemment que les antécédents familiaux de cancer du sein n’étaient pas une contre-indication. J’ai souffert inutilement pendant des années. - Marie-Hélène 51 ans

Les histoires de Corinne, Nadine et Marie-Hélène ne sont pas exceptionnelles. Elles ressemblent à celles de milliers de femmes qui, parce qu’elles ont peur des hormones ou parce que leurs médecins ne sont pas à l’aise de leur en prescrire, traversent la périménopause et la ménopause sans être adéquatement traitées.

Depuis 20 ans, au Québec, le nombre de femmes qui prennent des hormones a chuté de 45 % alors que le nombre de femmes en âge d’en prendre a augmenté de 43 %. Tout cela à cause d'une étude majeure qui a été mal comprise et dont la communauté médicale ne s’est pas encore remise.

Les hormones : de la popularité à la disgrâce

L’hormonothérapie féminine ne date pas d’hier. Vers 1930, le premier traitement hormonal de la ménopause est commercialisé au Canada (Nouvelle fenêtre). Il est produit à partir d’urine de femmes enceintes, mais comme sa production coûte cher, il est remplacé, en 1941, par le Prémarin, un estrogène conjugué fait à partir d’urine de juments enceintes, qui est encore utilisé aujourd'hui.

Une boîte d'estrogène.
Le Prémarin est offert depuis 1941.Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Jusqu’à la fin des années 90, l’hormonothérapie a le vent dans les voiles. De nombreuses études indiquent que les femmes ont intérêt à prendre de l’estrogène lorsque leurs ovaires cessent graduellement d’en produire. En complément de l’estrogène, les femmes qui ont toujours leur utérus prennent un progestatif pour se protéger contre le cancer de l’endomètre.

Les indications solidement documentées de l’hormonothérapie sont le traitement des symptômes vasomoteurs de la ménopause et la prévention de l’ostéoporose, mais des études indiquent qu’elle pourrait aussi prévenir les maladies cardiaques, la maladie d’Alzheimer et le cancer colorectal.

Entre 40 % et 50 % des femmes prennent des hormones pour rester en bonne santé, sans l’ombre d’une inquiétude.

Mais le vent est sur le point de tourner.

L’étude qui a tout fait basculer

En juillet 2002, la divulgation des résultats d’un essai clinique de l’étude WHI (Nouvelle fenêtre), la Women’s Health Initiative, pilotée par l’Institut national de la santé aux États-Unis, provoque une onde de choc partout dans le monde.

Cet essai clinique contrôlé de grande envergure sur l’hormonothérapie est en cours depuis 1997. Plus de 16 000 femmes y participent. La moitié d’entre elles prennent un combiné d’estrogènes conjugués équins et d’acétate de médroxyprogestérone; l’autre moitié prend un placébo.

Le suivi doit durer huit ans, mais on y met fin prématurément parce qu’il semble y avoir un risque accru de cancer du sein et de maladie cardiovasculaire chez les femmes qui prennent des hormones.

En conférence de presse, le 9 juillet 2002, les risques sont exprimés en risques relatifs, sous forme de pourcentages alarmants.

Ces pourcentages font paraître les risques bien pires qu’ils ne le sont. Le risque relatif augmenté de cancer du sein de 26 %, par exemple, voulait dire qu’on avait observé 19 cas de cancer du sein par 1000 femmes dans le groupe qui prenait des hormones, contre 15 cas dans le groupe qui n’en prenait pas.

C’est quatre cas de cancer de plus pour 1000 femmes suivies pendant une période moyenne de 5,2 ans.

Le risque augmenté de cancer du sein est tellement mince qu’il ne peut être considéré comme significatif par les chercheurs, ce qui veut dire qu’il peut être dû au hasard.

Cette information n’est pas transmise en conférence de presse. Elle est publiée, une semaine plus tard, dans un article scientifique détaillé. Une séquence de divulgation tout à fait inhabituelle dans le monde scientifique.

Normalement, les articles scientifiques sont publiés avant que les faits saillants des études soient divulgués dans la population, ce qui donne le temps aux médecins d’en prendre connaissance avant de devoir répondre aux questions de leurs patients.

Une onde de choc provoquée volontairement

Après la publication des résultats de l’essai clinique, la peur se répand comme le souffle d’une explosion. Des centaines de milliers de femmes jettent leurs hormones aux poubelles et des milliers de médecins cessent d'en prescrire.

« Clairement, l’étude WHI a fait beaucoup de mal à l’hormonothérapie [à cause] de la façon dont les résultats ont été diffusés. Ça a été extrême comme réaction. Ça a été un drame quasiment pour les femmes ménopausées. »

— Une citation de  Sophie Desindes, obstétricienne-gynécologue, experte en traitement de la ménopause, CHUS

Selon certains observateurs, l’onde de choc qui a suivi la divulgation des résultats a été provoquée délibérément par les têtes dirigeantes de l’étude.

« L’enquêteur principal, le cardiologue Jacques Rossouw, voulait stopper l'engouement pour l’hormonothérapie et le faire avec le plus de publicité possible. Il considérait que les hormones étaient utilisées de façon inappropriée et il était en croisade pour que ça cesse. »

— Une citation de  Avrum Bluming, hématologue-oncologue américain, auteur du livre « Estrogen Matters »

Dans un texte publié en 1996, l’enquêteur principal de l’étude WHI, le Dr Jacques Rossouw, explique qu’il veut stopper le train de l’hormonothérapie. Il cite un sondage réalisé par l’Institut national de la santé aux États-Unis qui révèle que 41 % des médecins prescrivent des hormones pour traiter l’hypercholestérolémie et 66 % pour les maladies coronariennes. Il considère que cela doit cesser tant que ces indications n’auront pas été validées plus sérieusement par des essais cliniques.

Des résultats rassurants qui ne rassurent pas

La prise d’hormones chute de façon vertigineuse pendant quelques années à partir de 2002 et elle continue de chuter lentement mais sûrement jusqu’en 2021. Pourtant, des réanalyses de l’étude WHI et de nouvelles recherches auraient dû redresser la barre.

En 2004, les résultats d’un deuxième volet de l’étude WHI sont publiés (Nouvelle fenêtre). Cette fois-ci, il s’agit d’un essai clinique qui suit, depuis près de sept ans, 11 000 femmes hystérectomisées. La moitié d’entre elles prennent de l'estrogène seul; l’autre moitié, un placébo. L’étude révèle une diminution potentielle des risques de cancer du sein et aucune augmentation du risque de maladie coronarienne chez les femmes qui prennent de l'estrogène.

En 2007, une réanalyse des résultats de l’essai clinique stoppé en 2002 (Nouvelle fenêtre) révèle que le risque augmenté de maladie coronarienne de 29 % qui avait été observé était lié en grande partie à l’âge des participantes. Celles-ci avaient en moyenne 63 ans au début de l’étude. Elles étaient déjà fragilisées par le vieillissement. En isolant les participantes plus jeunes, celles qui avaient commencé l’hormonothérapie moins de 10 ans après leur ménopause, on observait plutôt une diminution du risque de maladie coronarienne de 24 %.

En 2017, une analyse globale des deux essais cliniques de l’étude WHI (Nouvelle fenêtre) a été réalisée. Après 18 ans de suivi des participantes, il a été conclu qu’il n’y avait pas plus de décès liés au cancer et aux maladies cardiovasculaires parmi les participantes qui avaient pris des hormones pendant cinq et sept ans que parmi celles qui avaient pris un placébo.

La même année, un énoncé de position de la Société nord-américaine de ménopause dresse la liste des bénéfices de l'hormonothérapie. Celle-ci offre une protection contre une dizaine de problèmes de santé liés au vieillissement :

  • maladies coronariennes (si commencée tôt)
  • maladie d’Alzheimer (si commencée tôt)
  • fractures ostéoporotiques
  • perte de masse musculaire
  • cancer de l’utérus
  • cancer colorectal
  • diabète de type 2
  • accumulation de graisse abdominale
  • gain de poids
  • cataractes et glaucome
  • insomnie chronique

La seule véritable zone d’ombre dans l’énoncé concerne les risques de cancer du sein qui sont variables d’une étude à l’autre; qui passent de la légère diminution des risques à la légère augmentation de ceux-ci selon le type, la durée et le moment de démarrage du traitement, les doses prescrites, la voie d’administration et les caractéristiques des patientes.

On mentionne aussi un risque accru de thromboses veineuses profondes avec l’estrogène pris par voie orale; un risque qui pourrait toutefois être atténué avec l'estrogène pris sous forme transdermique (gel ou timbre).

La Société nord-américaine de ménopause est très claire, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) aussi : Lorsque l'hormonothérapie est commencée avant l’âge de 60 ans ou quand une femme est ménopausée depuis moins de dix ans, peut-on lire dans les recommandations des deux organisations, ses bénéfices dépassent les risques, et le traitement hormonal peut-être instauré "en toute sécurité" en l’absence de contre-indications.

Pour les femmes qui souhaitent commencer après l’âge de soixante ans, le ratio risques-bénéfices pourrait être moins favorable, l’hormonothérapie n’est pas contre-indiquée mais nécessite une attention particulière.

Même chose avec les femmes en périménopause; pas de contre-indications mais une attention particulière nécessitant une certaine expertise de la part du médecin.

Bref, pour la grande majorité des femmes, l’hormonothérapie devrait être disponible dès que des symptômes désagréables se font sentir. Pourtant, selon la Société nord-américaine de ménopause, de 4 % à 6 % des femmes seulement prennent des hormones. Pourquoi?

Le manque de formation des médecins

Une grande partie de la formation des jeunes médecins se fait sur le terrain. Pendant leurs années de résidence, en assistant des collègues plus expérimentés, ils apprennent à soigner.

« Pendant presque 20 ans, les femmes ne voulaient pas d’hormones. Elles n’en demandaient pas à leurs médecins. Ceux-ci ont cessé de prescrire, de se former et de former la relève. Tout ça a fait en sorte qu’il y a eu une perte d’expertise à la suite de l’étude WHI. »

— Une citation de  Jeanne Bouteaud, obstétricienne-gynécologue, experte en traitement de la ménopause, CHUM

Beaucoup de médecins ne sont pas à l’aise de prescrire des hormones.

« Encore aujourd'hui, les femmes qui viennent me voir sont en colère parce qu’elles veulent prendre des hormones et on le leur refuse. Il y a des médecins qui ne veulent pas toucher à ça. Pour eux, c’est risqué. »

— Une citation de  Sylvie Demers, médecin de famille et docteure en médecine expérimentale, experte en traitement de la ménopause

En 2005, la docteure Sylvie Demers a fondé une clinique privée pour se consacrer au traitement de la ménopause. Elle a écrit Hormones au féminin en 2008; un livre dont le but était de dissiper la peur et la confusion.

Dans son livre, la docteure Demers remet les pendules à l’heure à propos de l’étude WHI et explique que certaines hormones sont plus sécuritaires que d’autres.

Portrait de Sylvie Demers.
Sylvie Demers, médecin de famille et docteure en médecine expérimentale, experte en traitement de la ménopause.Photo : Radio-Canada

Les hormones bio-identiques et les autres

Sylvie Demers utilise presque exclusivement des hormones bio-identiques pour le traitement de la ménopause. Une hormone bio-identique n’est pas un produit plus naturel qu’une hormone non bio-identique. C’est une hormone fabriquée en laboratoire, mais dont la structure moléculaire est identique à celle des hormones fabriquées par le corps des femmes.

Dans la catégorie des bio-identiques, approuvées par Santé Canada, il y a la progestérone micronisée qui vient sous forme de comprimé, et l’estradiol qui peut se prendre en comprimé ou par voie transdermique via un gel ou un timbre.

Dans la catégorie des non bio-identiques, il y a entre autres les estrogènes conjugués équins faits à partir d’urine de jument et une progestine appelée acétate de médroxyprogestérone. Ce sont ces deux hormones qui ont été utilisées dans l’étude WHI.

On sait aujourd'hui, grâce à différentes études de petite ou de moyenne envergure, que l’estrogène pris par voie orale, qu’il soit bio-identique ou pas, augmente les risques de caillots sanguins. Il est plus sécuritaire s’il est pris par voie transdermique.

Des études suggèrent aussi que la progestérone micronisée, bio-identique, est plus sécuritaire que l’acétate de médroxyprogestérone, non bio-identique.

« Moi ça fait longtemps que je dis que l’acétate de médroxyprogestérone devrait être banni de l’hormonothérapie ou du moins réservé à des cas où les femmes ne tolèrent pas la progestérone [parce que] c’est le responsable de l’augmentation des cas de cancer du sein et de l’infarctus du myocarde. »

— Une citation de  Sylvie Demers, médecin de famille et docteure en médecine expérimentale, experte en traitement de la ménopause

Pourtant, dans les directives cliniques de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), on ne fait pas la distinction entre les différents produits au niveau des contre-indications.

L’excès de prudence des sociétés savantes

La gynécologue Sophie Desindes a déjà participé à l'écriture de directives cliniques de la SOGC. Elle explique qu’on ne fait pas la distinction entre l’estradiol transdermique et la progestérone micronisée et leurs vis-à-vis non bio-identiques, parce que les données qui mettent en évidence leur meilleure innocuité ne sont pas assez solides ni nombreuses.

Il faut savoir qu’en matière scientifique, toutes les études ne se valent pas. Il y a les grands essais cliniques contrôlés, comme l’étude WHI, et les études d’observations. Ces dernières ne mettent pas en opposition des patients qui prennent un produit actif et d’autres, un placébo. Leurs résultats sont valables, mais n’ont pas la même valeur scientifique. C’est principalement des études d’observation, ainsi que des études faites en laboratoire ou sur des primates qui ont documenté la meilleure innocuité des bio-identiques.

« Dans ma tête, c’est clair qu’il y a une distinction claire et nette et qu’une patiente à risque, on va lui prescrire de l’estradiol transdermique. Mais on ne l’a pas cette étude-là qui nous rassure à 100 % sur le risque de thrombose [avec l’estradiol transdermique]. C’est pour ça qu’on ne fait pas la distinction [dans les contre-indications]. »

— Une citation de  Dre Sophie Desindes
Portrait de Sophie Desindes.
Sophie Desindes, obstétricienne-gynécologue, experte en traitement de la ménopause, CHUS.Photo : Radio-Canada

Même chose pour l’aspect plus sécuritaire de la progestérone micronisée concernant le cancer du sein. On dispose des résultats d’une étude d’observation qui a suivi pendant huit ans des dizaines de milliers de femmes (Nouvelle fenêtre) et qui conclut que la combinaison de progestérone et d'estradiol transdermique n’augmente pas le risque de cancer du sein. Mais ce n’est pas assez.

« Moi, ce que je peux dire aujourd'hui, c'est qu’on a une grande étude qui démontre que, jusqu’à 8 ans, il n’y a pas d'augmentation de cancer du sein [...] mais c’est une seule étude [...] et qu’est-ce qui se passe après 10 ou 15 ans? »

— Une citation de  Dre Sophie Desindes

Selon la docteure Sylvie Demers, les données dont on dispose en 2022 sont amplement suffisantes pour qu’on puisse faire la distinction entre les différents types d’hormones, et ne pas le faire entretient une confusion qui porte préjudice aux femmes.

Je suis d’accord qu’il y a un certain excès de prudence, ajoute la docteure Sophie Desindes. Il faudrait qu’on se mette quelques experts ensemble et qu’on décide si on les accepte, ces données-là qui commencent à s’accumuler.

Une ménopause à deux vitesses

Pour le moment, l’estradiol transdermique et la progestérone micronisée ne sont pas couverts universellement par la RAMQ parce qu’ils coûtent plus cher et que leur meilleure innocuité n’a pas été démontrée par une étude comparable à l'étude WHI. Seules les femmes qui présentent des facteurs de risque ou des intolérances importantes peuvent se les faire rembourser. Les autres doivent les payer de leur poche, environ 80 $ par mois.

Selon les chiffres que nous avons obtenus auprès de la RAMQ et de l’IQVIA, une compagnie d’analyse de données liées au système de santé, nous avons estimé que 19 % seulement des femmes assurées par la RAMQ prennent de l’estradiol transdermique et 23 % de la progestérone micronisée.

Par contre, quand on regarde du côté des femmes qui bénéficient d’une assurance privée, c’est 36 % qui prennent de l’estradiol transdermique et 73 % de la progestérone micronisée.

Des produits rassemblés sur une tablette.
Hormones bio-identiques et non bio-identiques.Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Il semble que quand l’argent n’est pas un facteur à considérer, les médecins privilégient les hormones bio-identiques.

« Les assureurs privés vont peut-être favoriser certaines thérapies qui vont mettre en évidence la qualité de vie des patients, alors que nous, on fait des recommandations dans un système de santé qui veut offrir la base. »

— Une citation de  Sylvie Bouchard, Direction de l’évaluation des médicaments et des technologies à des fins de remboursement à l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)

Pour que cela change, il faudrait que les manufacturiers d’hormones bio-identiques financent des essais cliniques contrôlés qui prouvent que l’innocuité supérieure de leurs produits justifie leur prix élevé. Mais ces études, ils ne les feront jamais.

« Quand un médicament comme [la progestérone] devient générique et que, du jour au lendemain, on se retrouve avec cinq compagnies qui le fabriquent, personne ne va faire de nouvelles études cliniques qui sont extrêmement coûteuses. Le fabricant qui investirait dans un essai clinique le ferait essentiellement à perte et probablement au bénéfice de ses concurrents. »

— Une citation de  Alain Boisvert, Directeur des affaires gouvernementales et publiques, Pharmascience

L’autre possibilité serait que le ministre de la Santé et des Services sociaux négocie à la baisse le prix des hormones bio-identiques avec les manufacturiers. Mais, comme l’explique Alain Boisvert, il serait difficile d’arriver à un coût similaire parce que le procédé de fabrication des bio-identiques est plus coûteux.

Dans le moment, le traitement mensuel avec l’acétate de médroxyprogestérone coûte en moyenne 6 $ à la RAMQ et le traitement avec la progestérone bio-identique coûte 19 $.

La dernière option serait la constitution d’un groupe d’experts, par l’INESSS, qui ferait une révision complète de la littérature scientifique existante et des pratiques des médecins sur le terrain afin de réévaluer les statuts de remboursement.

« On est toujours disponible pour trouver une voie de passage. On comprend qu’il y a un enjeu actuellement. »

— Une citation de  Sylvie Bouchard, INESSS

À partir de chiffres fournis par la RAMQ nous avons estimé que si toutes les femmes assurées par la RAMQ qui prennent des hormones optaient pour les hormones les plus chères, la facture annuelle de la RAMQ en matière d’hormonothérapie pourrait passer de 14 à 24 millions de dollars.

Ce montant de 24 millions de dollars est exactement ce que la RAMQ dépensait annuellement il y a 20 ans sur les hormones, avant que l’étude WHI vienne tout changer.

Le budget annuel de la RAMQ est de 3,8 milliards de dollars.

Le reportage de Madeleine Roy et de Gabriel Allard Gagnon est diffusé à Enquête le jeudi à 21 h sur ICI Télé.

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