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« On a laissé mourir ces gens-là sans soutien », déplore la coroner Géhane Kamel

Géhane Kamel.

La coroner Géhane Kamel commentait jeudi son rapport sur la gestion de la pandémie dans les CHSLD, au début de la crise.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

RCI

Dénonçant la lourdeur bureaucratique et la désorganisation dans le système de santé québécois lors de la première vague de la pandémie, la coroner Géhane Kamel estime qu’il y a eu « rupture du contrat moral et sociétal » en laissant mourir des dizaines de patients en CHSLD dans des « conditions épouvantables ».

Au cours de l'enquête publique qu'elle a dirigée pendant deux ans, la coroner Kamel a entendu plus de 200 témoins en 69 jours : des responsables du réseau de santé, du personnel hospitalier, des politiciens, mais aussi des proches et des membres de familles de 53 personnes mortes dans quatre CHSLD publics, deux privés et une résidence pour aînés (RPA) lors de la première vague de COVID-19, au printemps 2020.

Expliquant qu’elle avait volontairement omis d’indiquer dans son rapport l’âge des défunts – qui étaient âgés de 60 à 95 ans –, Mme Kamel a dénoncé le discours voulant que ces vieux en CHSLD étaient condamnés à mourir à brève échéance de toute façon.

Comme il s’est avéré que les résidents des CHSLD ont en moyenne une espérance de vie de 18 mois, il est d’autant plus crucial que leur séjour dans ces milieux permette une fin de vie la plus paisible et exempte de souffrance possible.

Ils étaient avant tout des êtres humains pour lesquels tous, à savoir leurs familles, le personnel soignant, les CISSS, les CIUSSS et les autorités gouvernementales concernées avaient une responsabilité partagée et devaient s’assurer d’une prise en charge digne d’une société civilisée.
Une citation de Géhane Kamel, coroner

Or, ce ne fut pas le cas des 53 personnes dont le décès a fait l'objet de l'examen de la coroner. Mme Kamel affirme être encore hantée par certains récits, notamment celui de M. Barrette qui n'a pas reçu la visite d'un seul membre du personnel pendant au moins deux jours et qu'on a, plus tard, retrouvé mort dans son lit.

Rappelant l'importance de mourir dans la dignité dans une société qui se veut aussi avancée que la nôtre, elle estime que le fait d'avoir empêché les proches aidants de se rendre dans les CHSLD est une erreur qui a occulté cette dignité et infantilisé les familles.

Pour tous les 53 décès en cause, ce contrat moral et sociétal a été rompu, a déclaré sans détour la coroner.

Nos aînés les plus vulnérables ont été dans l'angle mort de nos gouvernements. [...] Selon moi, ils sont aussi dans l'angle mort de notre société.
Une citation de Géhane Kamel, coroner

Le chapitre Herron

Dans le rapport de 193 pages qu'elle a déposé cette semaine, la coroner n'est notamment pas tendre à l'égard du CIUSSS de l’Ouest-de-l'Île-de-Montréal ainsi que de sa PDG, Lynne McVey, dans le dossier du CHSLD Herron en particulier.

La coroner constate notamment la désorganisation de l’équipe de gestionnaires du CIUSSS et l'absence de responsabilité dans le système. Elle souligne que la grande majorité des décès se sont produits alors que le CIUSSS assumait déjà la gestion du CHSLD privé Herron.

Rappelons que 47 personnes sont mortes dans des conditions déplorables (nouvelle fenêtre), sans aucun soin de base parfois pendant des jours, dans ce CHSLD privé de Dorval. La désertion du personnel et la mauvaise gestion des propriétaires et du CIUSSS, qui a dû prendre le contrôle de l'établissement (nouvelle fenêtre) au pied levé au printemps 2020, ont été montrées du doigt dans cette hécatombe.

En ce qui concerne Herron, les gens ont failli, que ce soit les propriétaires, le CIUSSS ou le ministère.
Une citation de Géhane Kamel, coroner

Lynne McVey a prévenu cette semaine le ministre de la Santé et des Services sociaux (MSSS) qu'elle ne sollicitera pas de renouvellement au terme de son présent mandat (nouvelle fenêtre) de PDG du CIUSSS, qui vient à échéance en juillet 2022. Géhane Kamel a refusé de commenter son départ.

Des milieux déjà fragiles avant la pandémie

Dans le constat qu'elle fait de la situation qui régnait dans les sept établissements sur lesquels elle était chargée d'enquêter, Géhane Kamel souligne que tous ces milieux composaient déjà, avant l'arrivée de la COVID, avec des facteurs ayant aggravé la difficulté à combattre le virus.

Selon les témoins entendus, les CHSLD, à l'aube de la pandémie, faisaient déjà face à des pénuries de personnel soignant. Le manque de matériel de protection individuelle, le manque de communication fluide, la hiérarchisation des décisions et les plans d'urgence déployés à échelle variable ont tous été des facteurs aggravants, constate Mme Kamel.

De l'avis de Géhane Kamel, le manque d'agilité du système de santé québécois a été particulièrement flagrant pendant cette crise. Vous avez vu le nombre incalculable de directives qui arrivaient du ministère vers le terrain? [...] Avant que l’information se rende auprès des gens terrain, ça pouvait prendre quelques heures, voire quelques jours.

Une directive pouvait être émise le matin, le lendemain elle était changée et le surlendemain elle était changée. S’il devait y avoir une nouvelle crise sanitaire, [...] il faut qu’on soit capable d’avoir des gens qui prennent des décisions qui soient beaucoup plus rapides.

C’est une très grosse machine. Juste regarder l’organigramme, j’avais mal à la tête.
Une citation de Géhane Kamel, coroner

Expliquant que ce n'était pas son mandat de décortiquer le processus bureaucratique du ministère de la Santé, Me Kamel estime, à la lumière de ses travaux, que l'une des priorités du gouvernement doit être de réduire le décalage entre la réalité qui prévaut sur le terrain et les décisions qui sont prises au ministère.

Ce n'est pas normal que des citoyens ou des médecins, ou des employés sentent la nécessité de passer par les médias pour que ça bouge, déplore-t-elle.

C'est une invitation que je fais au gouvernement. Trouvez une façon de parler à votre terrain...

Les 23 recommandations de la coroner Géhane Kamel

Que le gouvernement du Québec :

  • revoie le rôle du directeur national de santé publique afin que ses fonctions soient exercées en toute indépendance et sans contrainte politique;

  • évalue la possibilité de mettre en place un service civique volontaire d’urgence qui serait chapeauté par le ministère de la Sécurité publique, tout comme cela se voit parfois en cas de catastrophe naturelle;

  • revoie rapidement l’offre de service de nos aînés en convertissant tous les CHSLD privés en CHSLD privés conventionnés;

  • augmente l’offre de service pour le maintien à domicile de nos aînés;

  • s’assure d’une politique inclusive en temps de crise pour permettre qu’au moins deux proches aidants puissent visiter la personne hébergée de façon sécuritaire;

  • implante des ratios sécuritaires professionnels en soins/résidents dans les CHSLD;

  • rehausse, lorsque requis, le nombre de gestionnaires en CHSLD pour s’assurer de couvrir tous les quarts de travail (pouvoirs délégués de soir et de nuit);

  • prévoie des discussions avec les instances syndicales afin de revoir ou d’ajouter, le cas échéant, des clauses de convention collective permettant une disponibilité et un délestage accrus du personnel lors d’une urgence sanitaire;

  • planifie les nouvelles infrastructures ou les rénovations des milieux d’hébergement en s’assurant que les milieux puissent répondre aux exigences requises en matière de soins de santé, notamment en temps de crise sanitaire;

  • s’assure que les milieux d’hébergement puissent offrir des chambres individuelles aux résidents.

Que le ministère de la Santé et des Services sociaux :

  • introduise le principe de précaution au centre de toute démarche d’évaluation et de gestion des risques;

  • assure une plus grande imputabilité des gestionnaires des CISSS/CIUSSS et du MSSS quant aux soins prodigués aux personnes âgées en perte d’autonomie par le suivi d’indicateurs et une obligation d'intervention en cas de problèmes dans la qualité des soins;

  • s’assure de maintenir en tout temps l’approvisionnement nécessaire en équipements de protection en plus de prévoir des réserves pour subvenir aux besoins en cas de crise;

  • définisse quels soins de confort les installations en CHSLD doivent minimalement être en mesure d’offrir;

  • établisse un plan national afin de doter tous les CHSLD des équipements nécessaires pour donner ces soins;

  • revoie les formations techniques afin que les infirmières en CHSLD et, le cas échéant, les infirmières auxiliaires soient en mesure d’effectuer les techniques nécessaires aux soins de base (soins respiratoires, accès veineux et sous-cutanés, utilisation des pompes volumétriques, etc.);

  • développe un outil avec des mises en situation afin que les résidents et/ou leurs tuteurs puissent bien comprendre les implications d’un choix de niveau de soins;

  • assure une gestion dans les CHSLD qui réunisse un gestionnaire responsable, une direction des soins infirmiers et une direction médicale.

Que les CISSS et CIUSSS :

  • assurent dans les CHSLD la présence suffisante d’infirmières spécialisées en PCI afin que celles-ci puissent être présentes dans les opérations quotidiennes et qu’ils en assurent la pérennité;

  • s’assurent de planifier des simulations en lien avec les plans de pandémie de manière triennale;

  • offrent de la formation quant à la tenue des dossiers médicaux et fassent des suivis périodiques;

  • s’assurent de l’encadrement nécessaire justifiant le recours aux protocoles de détresse et à la sédation palliative dans un contexte de soins aigus.

Que le Collège des médecins du Québec :

  • revoie les pratiques médicales individuelles des médecins traitants des CHSLD Herron, des Moulins et Sainte-Dorothée, notamment quant à leur décision de poursuivre les soins en téléconsultation malgré le besoin de soutien et le très grand nombre de décès.

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