Déroulement de l'enquête


Découverte des faits


21 février 1994 - Pour la première fois depuis le début des audiences, ce sont des victimes qui témoignent. Colère et larmes.

15 mars 1994 - Date limite fixée par les provinces pour l'acceptation de l'indemnité prévue au programme d'indemnisation des victimes de la contamination. Les représentants des victimes dénoncent cette date butoir. Rappel : l'indemnité est versée en retour d'une renonciation à toute poursuite.

20 mars 1994 - Témoignage : dès la fin de 1982, les dirigeants de la Croix-Rouge ainsi que les hauts fonctionnaires des ministères fédéral et provinciaux de la Santé savaient que les produits sanguins distribués au Canada étaient contaminés par le virus du sida, le VIH.

21 mars 1994 - Le juge Krever nomme un groupe d'experts internationaux dirigé par le professeur Kenneth McCaltchey, de l'Université du Michigan, pour évaluer la sécurité du système canadien.

25 mars 1994 - Témoignage : l'année 1985 a été particulièrement « meurtrière ». Les autorités ont tardé à implanter les mesures de prévention (tests de dépistage, par exemple). Plus de la moitié des personnes contaminées par le VIH l'ont été cette année-là.



La Croix-Rouge blâmée

30 mars 1994 - Le Dr Michael Rekert, ministre de la Santé de la Colombie-Britannique, témoigne qu'en 1985, son ministère voulait informer la population des risques de contracter le sida par transfusion sanguine, mais que la Croix-Rouge s'y est opposée, craignant des poursuites civiles.

Juillet 1994 - La Commission d'enquête sur le sang contaminé est à Saint-Jean (N.-B.) : dans cette province, le nombre d'hémophiles contaminés est particulièrement important. Le Dr John MacKay témoigne en qualifiant la Croix-Rouge « d'organisation rigide et centralisée qui n'écoute pas ses directeurs régionaux ». La commission se déplace ensuite en Nouvelle-Écosse.

Août 1994 - La commission est à Terre-Neuve. Témoignage : ici, on croyait que le sida était une « maladie du continent » qui ne pouvait pas toucher les Terre-Neuviens.

Septembre 1994 - Les audiences reprennent à Montréal. Le Dr Come Rousseau, directeur médical du Centre de transfusion de Montréal de 1975 à 1992, indique que malgré l'information en provenance des États-Unis sur cette nouvelle maladie appelée sida, la Croix-Rouge n'a pas filtré systématiquement les donneurs à risque, pour éviter toute discrimination. Linda Gauthier, ex-directrice du recrutement, affirme n'avoir pas été informée des risques. Ainsi, la Croix-Rouge ouvre en 1985 une clinique dans le village gai de Montréal... le Dr Guévin, directeur médical du Centre de transfusion de Montréal, se fie au flair de ses infirmières pour détecter les donneurs de sang susceptibles d'être porteurs du virus du sida. Il dénonce la rigidité de l'organisation « pyramidale pareille à l'armée où tu n'avais qu'à dire oui » et ajoute que la Croix-Rouge doit se retirer de la collecte et de la distribution du sang en raison de son manque de leadership et de crédibilité.

La Dre Francine Décary, directrice générale et médicale du Centre de transfusion de Montréal, déclare que des médecins utilisaient les cliniques de la Croix-Rouge comme centres de dépistage du sida. Les médecins sont aussi pris à partie par le Dr Réjean Thomas lors de son témoignage.

Le Dr Richard Morissette montre comment le Comité Sida-Québec n'a pu faire participer la Croix-Rouge à ses efforts, celle-ci préférant agir seule. Le ton monte à la commission : les victimes veulent qu'on désavoue la Croix-Rouge. Le Dr Kenneth Mews, porte-parole de la Croix-Rouge, déclare à la fin des audiences de Montréal : « C'est une tragédie et nous le reconnaissons. Mais il n'y a pas que la Croix-Rouge qui est impliquée, il y a des médecins, des dirigeants de la santé publique, des gouvernements ». Claire Desrosiers, directrice générale de l'Association des hémophiles du Québec, met en cause la ministre de la Santé de l'époque, Thérèse Lavoie-Roux, pour ne pas avoir introduit les produits chauffés et les tests de dépistage à temps.

 


Les gouvernements blâmés

Octobre 1994 - La commission siège à Toronto. La Société canadienne d'hémophilie divulgue des documents mettant en cause la Croix-Rouge. Le juge Krever menace d'expulser la Société canadienne d'hémophilie de l'enquête. Des documents révèlent que le centre de la Croix-Rouge de Hamilton a décidé, en mai 1985, d'utiliser toutes ses réserves de sang non chauffé avant de recourir au sang traité contre la contamination.

Décembre 1994 - Les experts internationaux estiment que le système canadien doit être transformé de fond en comble.

Février 1995 - La Commission d'enquête sur le sang contaminé publie son rapport provisoire.

Mars 1995 - Le Dr Donald Francis, du Center for Disease Control (États-Unis), déclare que des centaines de Canadiens ne seraient pas en train de mourir du sida si on avait simplement pris la peine d'exiger que les hémophiles obtiennent le sang le plus sûr possible.

Avril 1995 - L'avocat de la Société canadienne du sida informe la commission que la Croix-Rouge et le gouvernement fédéral n'ont pas rappelé, en 1985, des milliers d'ampoules de sang contaminées en dépit du fait que les Laboratoires Connaught les avaient prévenus du danger.

Mai 1995 - Le Dr Roger Perrault, responsable de l'approvisionnement en sang à la Croix-Rouge dans les années 1980, témoigne : les gouvernements fédéral et provinciaux sont à blâmer à cause du contrat forcé avec la compagnie Connaught. Lui et son collègue Martin Davey jettent le blâme sur la bureaucratie qui entoure le système du sang au Canada, entre autres sur le fait que les provinces n'avaient pas autorisé la Croix-Rouge à construire une usine de fractionnement, ce qui aurait contribué à assurer l'approvisionnement en sang. La commission apprend aussi que, malgré l'absence de directives, des centres de collecte ont éliminé de leur propre chef des échantillons douteux. Le Dr Perrault ajoute qu'en posant des questions aux donneurs, la Croix-Rouge aurait pu les « offenser » et inciter les homosexuels à « saboter » le système. En outre, la Croix-Rouge a attendu un an (1984) avant d'avertir les donneurs de sang à risque.

 


Les secrets

La commission apprend aussi que, par souci d'économie et par crainte de perdre des donneurs, la Croix-Rouge a attendu quatre ans (de 1986 à 1990) avant de commencer les tests de dépistage de l'hépatite C. L'argument de la Croix-Rouge : il y avait un manque de sang pour subvenir à tous les besoins. Le Dr Martin Davey, de la Croix-Rouge, admet qu'il a attendu près de trois ans les preuves formelles que le virus du sida pouvait se transmettre par le sang.

Juin 1995 - Intervention du juge Krever : « Je ne permettrai pas qu'on se serve des témoignages dans le but de constituer un dossier pour une poursuite au civil ». La commission apprend que la Croix-Rouge savait que Connaught s'approvisionnait aux États-Unis (San Francisco). Elle apprend aussi que le Comité canadien du sang a empêché la Croix-Rouge de promouvoir les dons autologues (faits pour soi) parce qu'il craignait que la population ne perde confiance dans le système de sang.

Juillet 1995 - La Croix-Rouge présente aux provinces une facture de 10 millions de dollars pour défrayer sa défense. La commission apprend que, malgré les avis scientifiques, le bureau des produits biologiques n'a pas rappelé les produits sanguins contaminés – ni interdit leur distribution – à cause des coûts qu'une telle opération aurait engendrés.

Août 1995 - L'enquête est prolongée de deux mois. Jusqu'à maintenant, elle a permis d'entendre 393 témoins en 166 jours d'audience et elle a coûté, à elle seule, 11 millions de dollars. La commission apprend que le sang vendu par Connaught provenait de détenus américains. À cette époque, Connaught, appuyée par le gouvernement ontarien, s'opposait au projet de la Croix-Rouge de construire sa propre usine de fractionnement. Elle apprend aussi qu'en février 1989, le Comité canadien du sang décide de supprimer les procès-verbaux de ses réunions antérieures (1981-1989) et futures.

Septembre 1995 – Le commissaire à l'Information, John Grace, dépose une plainte contre le ministère de la Santé du Canada relativement à la destruction de documents par le Comité canadien du sang. Il amorce l'enquête sur le dossier.

Octobre 1995 – George Weber, secrétaire général de la Croix-Rouge canadienne dans les années 1980, témoigne : le gouvernement doit indemniser toutes les victimes actuelles et futures. Le Comité canadien du sang est responsable de ce que le sang n'ait pas été testé. La commission apprend qu'outre Connaught, une autre compagnie, Armour Pharmaceuticals (États-Unis), a distribué des produits sanguins contaminés au Canada. Le Dr Michael O'Shaughnessy, scientifique qui travaillait au laboratoire de lutte contre la maladie, affirme que la Croix-Rouge et les responsables fédéraux ont minimisé les risques de contracter le sida. Le juge Krever demande aux avocats qui participent à son enquête de lui soumettre des rapports sur toute personne qui, selon eux, s'est mal conduite.

Novembre 1995 - Le Dr John Furesz, ancien directeur du bureau des produits biologiques, affirme que la Connaught était responsable de retirer ses produits. Quant à ceux de l'Armour Pharmaceuticals, on manquait d'argent et les tests de dépistage ne semblaient pas sûrs à 100 %. David Kirkwood, sous-ministre fédéral de la Santé à l'époque, et son adjoint, A.J. Liston, témoignent : la Croix-Rouge devait s'autoréglementer. Ils avaient d'autres chats à fouetter. Des experts internationaux affirment qu'une Croix-Rouge profondément transformée est encore la mieux placée pour gérer le stock de produits sanguins au Canada. Des victimes, des groupes de pression et la Croix-Rouge demandent aux anciens ministres de témoigner devant la commission.

 


Attaques contre la commission Krever

La Commission d'enquête sur le sang contaminé décide de ne pas appeler à la barre les anciens ministres de la Santé Monique Bégin et Jake Epp. Par contre, elle expédie des préavis à une quarantaine de personnes et organismes, en conformité avec l'article 13 de la Loi sur les enquêtes publiques. Cet article donne aux personnes susceptibles d'être incriminées dans le cadre d'une enquête la possibilité de faire valoir leurs arguments avant la publication du rapport final de la commission.

Janvier 1996 - La Croix-Rouge, le gouvernement fédéral, la plupart des provinces (à l'exception de la Saskatchewan et de l'Ontario), quatre compagnies pharmaceutiques et plusieurs personnes, dont des ex-employés de la Croix-Rouge, déposent en Cour fédérale des motions qui allèguent que le juge Krever a contrevenu à la Charte des droits en expédiant les préavis (décembre 1995).

Février 1996 - Un document du ministère de la Santé indique que les poursuites intentées par les victimes du sang contaminé pourraient coûter au Trésor fédéral plus d'un milliard de dollars.

Avril 1996 - Denise Leclerc, ancienne directrice du Comité canadien du sang, dépose une requête devant la Cour fédérale pour empêcher le commissaire à l'Information, John Grace, d'enquêter sur la destruction des documents en 1989. Le gouvernement du Québec dépose en Cour fédérale une requête visant à faire reconnaître la commission Krever inconstitutionnelle parce que les conclusions à venir constituent une ingérence dans un champ de compétence exclusif aux provinces : la santé publique. Devant le tollé et les manifestations d'hémophiles québécois en colère, la ministre Monique Bégin explique que la requête vise plutôt à empêcher que d'ex-ministres soient salis sans avoir pu être entendus.

On apprend aussi que la Croix-Rouge a rémunéré ses témoins, anciens employés, lorsqu'ils ont témoigné devant la commission. Ainsi, Roger Perrault a reçu plus de 100 000 dollars pour son témoignage.

 


La commission Krever revient à la charge

Mai 1996 – La Nouvelle-Écosse retire sa requête contre la commission. Denise Leclerc retire sa requête contre le commissaire à l'Information. La Cour fédérale entend les requêtes des opposants à la commission. Une liste de plus de 60 noms d'individus est déposée, des individus susceptibles d'être blâmés pour leurs actions ou leur inaction durant les années fatidiques. Janet Conners, de la Nouvelle-Écosse, contaminée par son mari hémophile, aujourd'hui mort, assiste à l'audience.

Juin 1996 – Le 27 juin, la Cour fédérale rend son jugement (juge John Richard) : la commission Krever est autorisée à montrer publiquement du doigt certains individus et organismes si elle les juge responsables de la contamination du sang au début des années 1980. Dix-sept personnes pourront être visées (14 membres de la haute direction de la Croix-Rouge et trois hauts fonctionnaires du gouvernement), 48 autres ne pourront être nommées.

Juillet 1996 – Le gouvernement fédéral décide de ne pas faire appel du jugement de la Cour fédérale. La Croix-Rouge en appelle.

Août 1996 – L’ancienne ministre de la Santé Monique Bégin fait son mea-culpa.

Décembre 1996 – Le gouvernement fédéral refuse de dévoiler des documents relatifs à l'affaire du sang contaminé. La Croix-Rouge rend responsable le gouvernement fédéral, qui a été incapable de réglementer le système d'approvisionnement en sang dans les années 1980. Le gouvernement fédéral rejette tout blâme et qualifie de « répugnante » l'attitude du juge Krever parce qu'il cherche des coupables dans son enquête.

18 décembre 1996 – Dernière journée d'audience de la commission après 244 jours, 353 témoins, 43 843 pages de transcriptions, 1378 pièces à conviction et 14 millions de dollars.

Janvier 1997 – La Cour fédérale d'appel décide que le juge Krever pourra identifier les personnes liées à la tragédie et maintient donc le jugement de juin 1996. Le commissaire à l'Information, John Grace, dépose son rapport sur la destruction des enregistrements du Comité canadien du sang. La Croix-Rouge décide d'en appeler à la Cour suprême du jugement de la Cour fédérale, qui confirme le droit de la commission de nommer des responsables du scandale du sang contaminé. Elle veut se protéger, protéger ses employés, et demande aussi au gouvernement de revoir la Loi sur les commissions d'enquête.

Juin 1997 – Pour une deuxième fois, la Croix-Rouge canadienne conteste en cour l'intention du juge Horace Krever de blâmer des individus dans son rapport d'enquête sur les raisons pour lesquelles des milliers de gens ont contracté le virus du sida ou de l'hépatite C à partir de produits sanguins contaminés, au début des années 1980.

Juillet 1997 – Quatre Canadiens infectés par le virus de l'hépatite C et leurs familles intentent un recours collectif de 3,5 milliards de dollars – la plus importante poursuite de l'histoire du Canada – contre Ottawa, les gouvernements de huit provinces (exceptés le Québec et la Colombie-Britannique, qui font déjà l'objet de poursuites similaires) et la Croix-Rouge. L'avocat principal des plaignants, Harvey Strosberg, déclare espérer un règlement à l'amiable. Il indique que toutes les personnes ayant contracté le virus de l'hépatite C pourraient se joindre au présent recours advenant le refus des gouvernements et de la Croix-Rouge d'indemniser adéquatement les victimes.

 


Vers une nouvelle agence

Septembre 1997 – Ottawa et les ministres provinciaux de la Santé concluent une entente à Fredericton sur le financement d'une agence nationale du sang. Les provinces sont d'accord pour partager les coûts de la mise en place de la nouvelle agence. Le gouvernement fédéral va verser une somme importante pour couvrir les frais d'implantation du nouvel organisme qui remplacera la Croix-Rouge. Les provinces, sauf le Québec, seront membres de l'agence et en assumeront les frais d'exploitation. Le Québec décide de mettre en place sa propre agence, mais le ministre de la Santé, Jean Rochon, indique qu'il pourrait y avoir une certaine collaboration avec l'agence nationale.

26 septembre 1997 – La Cour suprême du Canada déboute la Croix-Rouge, qui voulait empêcher la commission Krever de porter des blâmes. La commission va pouvoir identifier des responsables dans le scandale du sang contaminé. Le tribunal dit cependant que le juge Krever devra être très prudent et ne pas porter d'accusation. Onze personnes pourraient être montrées du doigt : neuf employés de la Croix-Rouge et deux hauts fonctionnaires, ainsi que deux compagnies pharmaceutiques, Bayer et Baxter.

26 novembre 1997 – Le rapport de la commission Krever est rendu public. Ce rapport tant attendu déçoit de nombreuses personnes. Il ne nomme pas de responsables de la tragédie, mais établit une chronologie de faits accablante pour les gouvernements et organismes fédéraux et provinciaux, pour les compagnies pharmaceutiques et pour la Croix-Rouge en particulier. Le document de 1900 pages révèle aussi que des luttes internes, des rôles mal définis et des décisions tardives ont contribué à la contamination des réserves de sang au Canada.

Le juge Horace Krever formule 50 recommandations pour éviter la répétition d'une telle tragédie. Le rapport recommande, entre autres, que tous les Canadiens ayant contracté une maladie après avoir reçu des produits sanguins contaminés soient indemnisés par les gouvernements. Le rapport ne donne aucune indication sur la manière de déterminer le montant des compensations et ne définit pas ce que serait une « compensation acceptable ».

Le rapport Krever estime à 28 600 le nombre de personnes ayant contracté l'hépatite C à la suite d'une transfusion sanguine au pays.

 


Indemnisation

Mars 1998 – Le ministre de la Santé du Canada, Allan Rock, annonce qu'en vertu d'une entente intervenue entre Ottawa et les provinces, près de 22 000 Canadiens infectés par le virus de l'hépatite C auront droit à un programme de compensation dont l'enveloppe atteindra 2,7 milliards de dollars. Le programme s'adresse principalement aux quelque 20 000 personnes qui ont contracté le virus de l'hépatite C par transfusion de sang ou de produits sanguins au cours de la période allant de 1986 à 1990. D'autres victimes pourront aussi s'en prévaloir : ce sera le cas pour quelque 1100 hémophiles, pour 500 personnes infectées par contact sexuel avec l'une ou l'autre des 20 000 premières victimes, et pour 400 autres personnes ayant également contracté par la suite le virus du sida. Le programme comprend une indemnisation totale de 1,1 milliard et une enveloppe de 1,6 milliard pour les soins de santé et les services sociaux.

La Société canadienne de l'hépatite C rejette d'emblée l'entente, qui exclut une partie des victimes.

Mai 1998 – Ottawa se dit disposé à rouvrir le dossier des compensations aux personnes qui ont contracté l'hépatite C avant 1986. Cet important revirement est dû à la décision de l'Ontario de mettre jusqu'à 200 millions sur la table. Québec fait à son tour volte-face et, sans chiffrer le montant de l'aide supplémentaire envisagée, consent à faire un « effort additionnel » pour indemniser toutes les victimes de l'hépatite C. Le premier ministre Lucien Bouchard réitère que c'est Ottawa qui devra en assumer la part la plus importante. Les provinces entament des négociations avec Ottawa.

8 septembre 1998 – Le gouvernement fédéral présente un nouveau plan d'un demi-milliard de dollars, qui ne rallie pas l'ensemble des provinces et qui ne prévoit pas non plus de compensation pour toutes les personnes infectées. Le plan comprend quatre volets. D'abord un transfert spécial de 300 millions sur 20 ans aux provinces pour payer la moitié des coûts des soins non assurés aux victimes. À cela s'ajoutent 125 millions sur cinq ans pour améliorer l'inspection du sang, 50 millions pour la prévention de l'hépatite C et 50 millions pour retracer les personnes contaminées. Ottawa offre donc au total 525 millions, mais refuse toujours d'indemniser les personnes qui ont été contaminées avant 1986 et après 1990. Il n'y a pas de consensus parmi les provinces. L'Ontario veut que toutes les victimes soient indemnisées, et le Québec veut que tout soit payé par Ottawa.

Enfin, l'offre fédérale est accueillie comme une gifle par les victimes de l'hépatite C, qui la jugent discriminatoire.

27 août 1999 – Après avoir essayé pendant un an de transférer la facture au fédéral, le Québec confirme que les victimes d’hépatites C, d’avant 1986 et après 1990, recevront 10 000 dollars de la province. Les victimes se plaignent que le montant n’est pas suffisant, ce que la ministre Marois reconnaît, mais elle assure qu’elle compte continuer à faire pression sur Ottawa pour pouvoir offrir davantage. Le gouvernement de l’Ontario fait de même, mais offre pour sa part 25 000 dollars aux victimes.

21 janvier 2003 – La Cour supérieure a finalement donné raison aux victimes infectées avant 1986 et après 1990 qui désiraient utiliser le rapport de la commission Krever sur le sang contaminé. Un jugement qui devrait permettre la mise sur pied de recours collectif.


Fin de la Croix-Rouge

28 septembre 1998 – La Société canadienne de la Croix-Rouge transfère ses 17 centres de transfusion, son laboratoire national et son réseau de distribution à Héma-Québec (pour le Québec) et à la Société canadienne du sang (pour les autres provinces). Une page est tournée.

11 octobre 1999 – La Société canadienne du sang, le nouvel organisme responsable de l'approvisionnement sanguin au Canada, a de la difficulté à regagner la confiance de la population après le scandale du sang contaminé qui a frappé la Croix-Rouge. Mais au Québec, la situation est loin d'être aussi difficile chez Héma-Québec, un organisme propre au Québec. Au contraire, les Québécois donnent beaucoup de sang et les réserves sont abondantes. Le nombre de dons de sang au Canada est parmi les plus bas des pays industrialisés.

 


Dépôt d’accusations criminelles

La Gendarmerie royale du Canada a décidé de porter des accusations criminelles contre des médecins et des entreprises pharmaceutiques dans le dossier du scandale du sang contaminé. La Croix-Rouge, quatre médecins (dont deux fonctionnaires fédéraux) et une compagnie américaine feront face à 34 chefs d'accusation de négligence criminelle et d'avoir causé des lésions corporelles, conformément aux dispositions de la loi en vigueur à l'époque des faits. La sentence maximale pour ces infractions est de 10 ans de prison.

La GRC reproche aussi à certains des accusés d'avoir mis la vie de personnes en danger et d'avoir manqué à leur devoir d’information sur les risques possibles, contrairement aux dispositions de la Loi sur les aliments et drogues.

Les accusés sont : la Société canadienne de la Croix-Rouge (6 chefs d'accusation); la compagnie américaine Armour Pharmaceutical, qui fabriquait des produits pour le traitement des personnes ayant reçu du sang contaminé; John Furesz, ancien directeur du bureau des produits biologiques à la Direction générale de la protection de la santé du gouvernement fédéral (4 chefs d'accusation); Wark Boucher, ancien directeur de la division des produits sanguins au même bureau; Roger Perrault, ancien directeur du Service des transfusions sanguines de la Croix-Rouge, et Michael Rodell, ancien président de la société américaine Armour Pharmaceutical.

D’autres accusations pourraient être portées.

 

Journalistes :
Aïda Zénova, Caroline Paulhus

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