Bienfaits et risques associés à l'hormonothérapie de substitution

Faire un choix éclairé en matière d'hormonothérapie peut s'avérer une démarche difficile et complexe, d'autant plus qu'il faudra attendre encore des années pour avoir un portrait exhaustif des effets à long terme des différents types de traitement. Les études cliniques sont en effet coûteuses et prennent du temps, beaucoup de temps.

En attendant, on sait tout de même que les traitements hormonaux peuvent apporter certains bienfaits non négligeables, mais aussi qu'ils comportent des risques qui doivent être soupesés avec prudence. L'ampleur exacte de certains de ces risques est encore mal mesurée, et pour les patientes, trouver la bonne voie dans cette mer d'informations contradictoires peut s'avérer difficile, voire impossible, sans l'aide d'un bon médecin.

Parmi les avantages de l'hormonothérapie de substitution :
L'hormonothérapie atténue et même parfois supprime les effets de la ménopause. Elle combat activement l'ostéoporose, l'une des calamités postménopausales, et toute la kyrielle de petits aléas tels que les bouffées de chaleur, les sautes d'humeur, etc.

 


Entre 30 et 35 % des Québécoises ont recours à l'hormonothérapie, contre 15 à 20 % dans le reste du Canada. On note cependant que dans beaucoup de pays d'Europe, ce taux est encore nettement inférieur à celui du Canada.

 

Parmi les inconvénients de l'hormonothérapie :
L'hormonothérapie s'accompagne parfois, chez certaines femmes, d'effets secondaires déplaisants : saignements irréguliers, rétention d'eau, maux de tête, hypersensibilité des seins et irritabilité. Ces symptômes peuvent être temporaires ou être atténués en modifiant les doses et les types d'hormones prescrites. Ils amènent toutefois certaines femmes à éviter ou à abandonner la thérapie. En outre, l'hormonothérapie accroît par un facteur de deux ou trois le risque de maladie de la vésicule biliaire.

On a longtemps cru que l'hormonothérapie avait un certain pouvoir de protection contre les maladies cardiovasculaires et certains cancers (sein, colon). Mais à présent, des questions-clés ont surgi : pendant combien de temps peut-on recourir impunément à l’hormonothérapie ? Cinq, dix, douze ans ? Quels risques y-a-t-il à en prendre pendant une longue période ? Quand peut-on déterminer que les risques dépassent les bénéfices escomptés ?

Il faut dire que la recherche récente est plutôt alarmante, et elle a fait les grands titres pendant plusieurs jours, plusieurs semaines même :
Une étude américaine menée par la Women's Health Initiative aux États-Unis a, en particulier, créé beaucoup d'inquiétude chez les femmes depuis sa parution à l'été 2002. L'étude démontrait que Prempro (ou Prémarine et Provera ici), un combiné d'œstrogène et de progestérone de remplacement pour les femmes ménopausées, pris pendant 5 ans et plus, pouvait augmenter les risques de cancer du sein ainsi que ceux d'incidents cardiaques. Les chercheurs eux-mêmes ont été à ce point alertés qu'ils ont jugé bon de stopper la recherche clinique trois ans plus tôt que prévu, afin de ne pas faire courir de risques accrus à leurs « cobayes ».

 

 L'étude de la Women's Health Initiative

Seize mille six cents femmes ont participé à la grande étude américaine, la Women's Health Initiative. Cette étude, qui a coûté 600 millions de dollars, visait à évaluer les bienfaits par rapport aux risques de l'hormonothérapie. Le médicament testé est le Prempro, une combinaison d'œstrogène et de progestérone en pilules. C'est l'équivalent de notre Prémarine et de notre Provera. Or, à l'été 2002, l'étude dirigée par le Dr Marcia Stefanick est stoppée 3 ans avant la fin prévue. On réalise qu'il y a plus de risques que de bienfaits à prendre des hormones. D'abord les bonnes nouvelles : au bout de 5 ans, on a noté moins de fractures de la hanche et une baisse des cas de cancer colorectal chez les femmes qui prenaient des hormones.

 

Par contre, on note que, dans le groupe qui prenait le Prempro, 7 femmes de plus sur 10 000 par année ont souffert d'une maladie cardiovasculaire, soit 37 femmes au lieu de 30 dans le groupe qui prenait le placebo.

Huit femmes de plus sur 10 000 par année ont souffert du cancer du sein, c'est-à-dire 38 femmes plutôt que 30 dans le groupe qui prenait le médicament placebo.

Dans la foulée de cette recherche et face à la vague d'inquiétude qu'elle a suscité dans la population, voire presque de panique, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a émis des directives qui se veulent rassurantes. Elle indique que les médecins doivent agir avec la plus grande prudence avec leurs patientes qui ont recours à une hormonothérapie substitutive combinée et continue depuis plus de quatre ans.
La SOGC a tenté de remettre les choses en perspective et a fait remarquer que, parmi les 8000 femmes et plus qui ont suivi une HTS combinée et continue durant l'étude de la Women's Health Initiative, 97,5 % n'ont connu aucun problème.

Harriett venait de connaître un accident cardio-vasculaire. Elle fait partie des moins de ½ de 1 % de femmes qui ont eu une maladie cardiaque pendant l'étude. Une loterie peu enviable...

Les résultats de cette étude démontraient que, sur 10 000 femmes ménopausées, huit femmes sous hormonothérapie de plus que celles sans traitement ont souffert d'un cancer du sein.

 

« L'hormonothérapie substitutive continue combinant l'œstrogène et la progestine reste la meilleure option pour ce qui est de soulager les symptômes modérés ou graves de la ménopause comme les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale, les sautes d’humeur graves, les sueurs nocturnes et la perte de mémoire chez les femmes qui ont toujours leur utérus, a déclaré le Dr Fedorkow, présidente de la SOGC. Le recours à une HTS combinée et continue d'une durée prolongée doit être évalué tous les ans au cas par cas, en consultation avec un médecin. »

 

À plus long terme, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a réuni un comité de 15 médecins de diverses spécialités chargés de se pencher sur les dangers potentiels de la thérapie combinée et continue à l'œstrogène et à la progestine. Si les constats de la Women's Health Initiative en ont appris beaucoup aux femmes et aux médecins sur l'HTS combinée et continue, le deuxième volet de l'étude, portant celui-là sur le traitement à l'œstrogène seul, pourrait réserver d'autres surprises. Ce n'est cependant pas avant 2006 que l'on peut espérer les conclusions de ce deuxième volet.

 

 Les directives cliniques révisées formulent les observations suivantes quant au recours à une HTS combinée et continue (œstrogène et progestine), d'après les conclusions de l'étude de la Women's Health Initiative :

• La HTS est efficace pour ce qui est de soulager les symptômes de la ménopause.
• Les femmes qui choisissent de suivre une HTS combinée et continue peuvent s'attendre de jouir d’une protection contre les fractures ostéoporotiques.
• Le risque de cancer du sein identifié par l'étude WHI est moindre que ce qu'on mentionne actuellement aux patientes durant les discussions sur les risques et les bienfaits.
• Il n'est pas recommandé de suivre une HTS dans le seul but de prévenir les maladies du coeur.


À lire pour en savoir plus : Déclaration de principe de la SOGC au sujet du Rapport WHI sur l'utilisation d'œstrogènes et de progestatifs par les femmes postménopausées

Le docteur Sylvie Dodin, gynécologue et chercheuse, dirige le Centre Ménopause Québec. L'étude américaine, selon elle, a eu un impact énorme sur ses patientes :

 

« Ce qui serait important de regarder ensemble (avant tout traitement), c'est quels sont vos risques et avantages ».

Même la compagnie Wyeth, fabricant de Prempro et Prémarine, a réagi. Après avoir vu ses ventes baisser de 25 à 30 %, Wyeth déconseille d'utiliser son produit pour prévenir les maladies du cœur. De plus, elle recommande de limiter un traitement à la plus courte durée possible.

Dans l'ensemble cependant, on veut se faire rassurant et éviter de jeter le bébé avec l'eau du bain. Le Dr Rodolphe Maheux est gynécologue au Centre Ménopause Québec, un centre qui étudie l'hormonothérapie et les traitements alternatifs. Le docteur Maheux ne s'inquiète pas outre mesure des résultats de l'étude américaine.

Réseau canadien de la santé :
l'hormonothérapie substitutive augmente-t-elle les risques de cancer ?

Page d'information

 

D'autres pistes prometteuses ?

Les hormones dites naturelles pourraient, selon certains chercheurs, être prometteuses pour l'avenir, pour des traitements de substitution. La molécule de Prémarine ou Prempro, celle qui est mise en cause dans les récentes recherches, provient de l'urine de jument enceinte et ne correspond qu'en partie aux œstrogènes de la femme. Elle est donc en ce sens imparfaite. Les hormones naturelles sont, elles aussi, fabriquées en laboratoire, mais leur structure est identique aux hormones que les ovaires de la femme produisent. Ceci les rend plus acceptables que la molécule de Prémarine ou de Prempro, selon certains médecins.
La méthode de prise du médicament aurait aussi un impact, selon des experts tels que Richard Foxx, gynécologue à Wellmax, un centre de médecine préventive aux États-Unis.
Selon lui, les hormones administrées par gels, crèmes et timbres transdermiques sont mieux tolérées par l'organisme et plus efficaces. Ces méthodes sont disponibles ici, au Québec. Malheureusement, ces produits ne sont pas remboursables sous cette forme par l'assurance-médicament, ce qui limite le choix des patientes.


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