Hôpital d’Ottawa : le « code gris » de septembre 2022 était plus grave qu’annoncé

Des notes internes obtenues par CBC News révèlent que plus de 30 systèmes informatiques ont été affectés à l'Hôpital d'Ottawa lors d'une panne de réseau de 12 heures l'automne dernier, ce qui a mené à l'interruption de chirurgies et de rendez-vous médicaux.

Le 2 septembre 2022, les membres du personnel de première ligne ont dû faire face à une foule de problèmes, qu'il s'agisse de communiquer les uns avec les autres, d'avoir accès aux dossiers médicaux ou de gérer les diagnostics.

L’Hôpital d’Ottawa est un des plus grands réseaux hospitaliers du Canada. Ses divers campus offrent des soins de santé à 1,2 million de personnes dans l'est de l'Ontario.

Ce fut tout simplement une journée de folie pure, a écrit un responsable de l'hôpital dans une discussion de groupe.

Au plus fort du code gris – qui sert à signaler une panne d'infrastructure critique –, 31 systèmes informatiques sont tombés en panne sur les trois campus de l'Hôpital d'Ottawa, soit beaucoup plus que ce qui avait d'abord été révélé.

L’Hôpital d’Ottawa est un des plus grands réseaux hospitaliers du Canada. Ses divers campus offrent des soins de santé à 1,2 million de personnes dans l'est de l'Ontario. (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada / Felix Desroches

CBC a obtenu des documents, y compris des courriels, des discussions et des avis, au moyen d'une demande d’accès à l'information, mais de nombreux détails ont été noircis.

Les solutions de rechange trouvées par le personnel, notamment l'étiquetage manuel des échantillons de laboratoire, ont parfois créé de la confusion, peut-on lire dans ces documents.

Le laboratoire reçoit un afflux d'échantillons de routine qui portent le mention STAT [immédiat] et, étant donné que nous fonctionnons actuellement selon un processus entièrement manuel, nous sommes incapables de traiter les échantillons, a écrit un biochimiste clinique dans un courriel.

C'est inquiétant, car nous devons avoir la capacité de soutenir les zones de soins urgents et nous sommes incapables de le faire en ce moment en raison de l'afflux d'échantillons, a-t-il écrit. Nous avons reçu des échantillons et nous ne savons pas d'où ils proviennent.

Radio-Canada ne nomme pas les travailleurs de la santé de première ligne impliqués dans la chaîne de courriels, car ces discussions ont eu lieu à l'interne.

L'Hôpital Queensway Carleton a lui aussi recensé des cas de « code gris ». (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada / Francis Ferland

Rappelons que des problèmes similaires sont également survenus à plusieurs reprises à l'Hôpital Queensway Carleton (QCH).

L'Hôpital d'Ottawa a attribué son code gris à un type rare de problème matériel.

Le problème matériel a été résolu dans les 12 heures et un grand nombre de nos systèmes ont de nouveau fonctionné avant cela, a déclaré un porte-parole de l'Hôpital dans un communiqué. L'Hôpital d’Ottawa continue de revoir, d'affiner et de tester les plans d'urgence pour s'assurer que nous serons toujours en mesure de prendre soin de nos patients.

Aucun incident de code gris n'a eu lieu depuis, a aussi fait savoir l’Hôpital d’Ottawa.

Étendue de la panne

L'Hôpital d'Ottawa a découvert pour la première fois une douzaine de problèmes informatiques peu avant 4 h du matin le 2 septembre.

Après une série de tests et de courriels, le personnel s'est rendu compte que le problème était beaucoup plus sérieux qu'on le croyait jusqu'alors.

Connaissons-nous la nature de ce problème? Est-ce le réseau? Nous sommes complètement hors service, a écrit un administrateur du département d'imagerie médicale.

Les équipes de maintenance ont essayé de faire redémarrer tous les serveurs sur place, mais sans succès.

La directrice des solutions cliniques et commerciales de l'hôpital, Leanne Taylor, a alors approuvé une note interne destinée à l'ensemble du personnel pour annoncer le code gris.

Dans un premier temps, la note listait 13 systèmes affectés, y compris les dossiers médicaux numériques, l'archivage et la communication d'images, le laboratoire automatisé, un moteur d'intégration, une application de radiomessagerie pour téléphone intelligent et le wi-fi de l'hôpital.

Des mises à jour techniques ultérieures ont informé le personnel qu'il devait s'attendre à ce que les problèmes soient plus difficiles à résoudre et puissent durer plus longtemps qu'une heure environ.

Les techniciens ont toutefois exclu la possibilité d'une cyberattaque.

« Je n'ai jamais vu une panne d'ordinateur ou un code gris comme ça dans ma carrière. »

Au fil de la matinée, Mme Taylor a étendu la liste des systèmes touchés à 31, y compris des programmes conçus pour gérer les consultations en radiologie, les échographies, les radiographies, les mammographies, les examens gynécologiques et obstétriques, les électrocardiogrammes, les prescriptions de médicaments, les tests de laboratoire et d'autres tâches.

À un moment donné, les dirigeants ont même envisagé d'utiliser de vieux CD-ROM pour rétablir une certaine capacité informatique, mais les postes de travail en question n'avaient pas de lecteurs de CD.

Aucune annonce ni mise à jour pendant des heures

Le service de communication de l’Hôpital d’Ottawa n'a pas répondu aux demandes d'information de CBCRadio-Canada au moment de l'émission du code gris, mais de nombreux patients ont signalé l'annulation de rendez-vous, y compris des chirurgies.

Les notes de service internes confirment que certaines opérations ont dû être reportées.

En entrevue avec CBC, une infirmière de longue date de cet établissement de santé s'est souvenue du chaos de cette journée.

Je n'ai jamais vu une panne d'ordinateur ou un code gris comme celui-ci dans ma carrière, a déclaré Rachel Muir, qui s'exprimait en tant que représentante de l'Association des infirmières et infirmiers de l'Ontario.

Mme Muir a raconté que les médecins et les infirmières ont dû utiliser des dossiers sur papier pendant la panne.

L'Hôpital n'a fait aucune annonce sur les réseaux sociaux et n'a transmis aucun avis aux médias au sujet de cette épreuve pendant près de 12 heures, n'envoyant une mise à jour qu'à 17 h, soit après la crise, ce qui a suscité des critiques à propos de son manque de communication.

Des ambulances à l'urgence du campus Civic de l'Hôpital d'Ottawa (Photo d'archives)

Photo : La Presse canadienne / Justin Tang

L'Hôpital d’Ottawa n'a pas non plus répondu à la dernière série de questions de CBC au sujet de l'impact de la panne sur les soins aux patients ou sur sa stratégie de communication.

Il a plutôt fourni cette brève déclaration :

L'Hôpital d'Ottawa a rapidement mis en œuvre des procédures de temps d'arrêt et a coordonné les réponses dans tout l'hôpital pour soutenir les patients et le personnel de première ligne, peut-on lire dans le communiqué. Les équipes de soins ont travaillé rapidement pour reprogrammer les rendez-vous concernés et nous avons fait tout notre possible pour nous assurer que les patients continuaient à recevoir les soins dont ils avaient besoin.

Même défaillance matérielle potentielle qu'à l’Hôpital Queensway Carleton

Dans sa dernière mise à jour technique, Mme Taylor a écrit que son équipe était sûre à 100 % que la panne s'était produite dans l'infrastructure matérielle elle-même, fabriquée par le géant mondial des technologies Cisco.

Une semaine après le code gris à l'Hôpital d’Ottawa, l’Hôpital Queensway Carleton – le seul hôpital à service complet de l'ouest d'Ottawa, qui offre des soins à 500 000 patients dans la région – a subi sa propre panne informatique catastrophique. L’Hôpital Queensway Carleton a connu au moins cinq autres codes gris depuis le 9 septembre.

L’Hôpital Queensway Carleton a connu au moins cinq autres codes gris depuis le 9 septembre. (Photo d'archives)

Photo : tirée de Twitter/@QCHOttawa

Bien que l’Hôpital Queensway Carleton n'ait pas déterminé la cause exacte de son premier code gris, les courriels internes de l'époque montraient également du doigt Cisco et le vieillissement du matériel.

Le matériel nécessaire pour nous permettre de migrer des [anciens] aux nouveaux systèmes a été commandé plus tôt cette année, mais les arriérés de la chaîne d'approvisionnement de Cisco ont une date limite de livraison de décembre 2022 pour les appareils Nexus, a écrit Nathaniel Boisvenue, responsable des services technologiques à l’Hôpital Queensway Carleton, à la mi-septembre. J'ai contacté [...] Cisco pour demander s'ils peuvent accélérer le processus pour nous.

L’Hôpital Queensway Carleton a depuis lors confirmé qu'il n'a pas encore reçu le nouveau matériel de Cisco.

Un porte-parole de Cisco a déclaré à CBC que cette multinationale connaît actuellement des délais d'approvisionnement prolongés pour plusieurs produits.

Les pénuries de matériaux dans l'industrie des semi-conducteurs continuent d'avoir un impact sur les chaînes d'approvisionnement à l'échelle mondiale, ce qui ralentit la production dans de nombreux secteurs d'activité, peut-on lire dans un communiqué de cette entreprise.

L'Hôpital d'Ottawa n'a pas répondu aux questions de CBC à propos du matériel de Cisco, mais certains membres du personnel ont noté des similitudes entre les expériences des deux hôpitaux.

Nous sommes dans une situation similaire après notre temps d'arrêt non planifié, nos débreffages, nos impacts cliniques et les leçons apprises, a déclaré Tim Pemberton, vice-président de la gestion de l'information et du soutien clinique à l'Hôpital Queensway Carleton, dans un courriel adressé à Mme Taylor le 12 septembre 2022. Je pense que vous avez subi le même type de panne, a-t-il ajouté. En guise de réponse, Mme Taylor a écrit qu'elle était heureuse d'envisager d'étendre la communication entre les deux organisations. Elle n'a cependant pas répondu à l'hypothèse de M. Pemberton.

Avec les informations d’Avanthika Anand, CBC News