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Mort du pompier Pierre Lacroix : la CNESST constate plusieurs lacunes

L’embarcation utilisée lors d’une intervention de sauvetage dramatique en octobre 2021 n’était pas certifiée pour le remorquage.

Un bateau sur une remorque.

Un bateau HammerHead de l'entreprise Rosborough

Photo : Rosborough

Moteur en panne juste avant le chavirement, tests de stabilité qui ne tiennent pas compte du remorquage et formation déficiente : Radio-Canada a appris que la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) met en lumière plusieurs problèmes à propos de l’embarcation de sauvetage du Service de sécurité incendie de Montréal (SIM) impliquée dans le sauvetage nautique qui a fait perdre la vie au pompier Pierre Lacroix, comme le révèle le reportage d’Enquête.

La CNESST a fait connaître jeudi les conclusions de son enquête, presque un an après le chavirement de l’embarcation 1864, à bord de laquelle se trouvait Pierre Lacroix et trois autres pompiers.

Il était 19 h 10, le 17 octobre 2021, quand le service 911 a reçu l’appel d’urgence. Le 1864 est parti de la caserne de Lachine et a filé droit vers les rapides pour tenter de sauver les plaisanciers à bord d’un bateau dont le moteur était en panne. Mais en tentant de procéder à une opération de remorquage, l’embarcation des plaisanciers s’est retrouvée dans le creux d’une vague d’un remous et a entraîné le 1864.

La CNESST note que les tests de stabilité effectués initialement sur le 1864 ne tenaient pas compte de l’effet de remorquage. Un remorquage a donc été effectué avec une embarcation qui n’était pas certifiée pour cet usage, remarquent les inspecteurs, alors que le SIM ne possède pas de directive claire permettant d’encadrer cette manœuvre.

Quand l’embarcation des pompiers, un HammerHead de la compagnie Rosborough, tente une manœuvre de recul, celle-ci échoue, car le moteur ne donne pas de puissance, probablement due à une cavitation, indique le rapport.

Une grande quantité d’eau entre alors à bord du bateau des pompiers. Le positionnement des pompiers sur l’avant du bateau, la rapidité avec laquelle une grande quantité d’eau envahit la proue et le phénomène de carène liquide provoque un chavirement presque immédiat de l’embarcation, est-il écrit.

L’embarcation chavire et les quatre pompiers se retrouvent à l’eau. Il faudra près de 40 minutes pour repêcher trois pompiers. Mais Pierre Lacroix est porté disparu. À 21 h, soit près d’une heure trente plus tard, les sauveteurs ne savent toujours pas que Pierre Lacroix est coincé sous le bateau. Ce n’est que dans la nuit qu’il est repéré : pour une raison inconnue, le travailleur est demeuré coincé sous l’embarcation, lit-on.

Le pompier Lacroix est ramené à la berge au matin. Son décès est constaté à l’hôpital.

Un troisième chavirement

La CNESST relève que les pompiers ont franchi les limites de la zone d’exclusion, un secteur où les pompiers du SIM ont reçu l’ordre, par leur organisation, de ne plus intervenir depuis un chavirement survenu en 2010. C’était d’ailleurs le deuxième chavirement avec une embarcation HammerHead, un premier étant survenu un an plus tôt, en 2009, comme le souligne le rapport. Le 1864 est donc le troisième HammerHead du SIM à chavirer.

La CNESST indique que le GPS n’a pas été utilisé par les pompiers, mais que même s’il l’avait été, la zone interdite de navigation dans les rapides de Lachine n’était plus programmée dans le système à bord de l’embarcation. L’existence d’une telle zone interdite est connue par les membres de l’équipage. Toutefois, aucun moyen ne permet de la localiser ni de se situer par rapport à celle-ci.

Un poste de commandement sur la rive a été mis en place quelques minutes avant le chavirement, rapporte la CNESST. Mais il n’a ni visuel ni outil de localisation lui permettant de guider ou d’orienter de quelconque façon le 1864 par rapport à la zone interdite, ce qui est tout de même fait de manière approximative. Un décompte imprécis du temps avant que l’embarcation des pompiers arrive au premier remous est donné par radio.

Dans ses conclusions, la CNESST retient trois causes pour expliquer l’accident :

  • Lors de la manœuvre d’approche des pompiers pour tenter de sauver les plaisanciers à la dérive, la combinaison de la répartition du poids des pompiers dans leur embarcation et du déplacement de l’eau qui y entre rapidement ainsi que son positionnement au creux d’une vague entraîne son renversement.
  • Les pompiers interviennent dans un secteur des rapides de Lachine qui va au-delà des limites de navigabilité de leur embarcation, sur la base d’informations incomplètes.
  • L’équipage du 1864 ainsi que les intervenants du poste riverains ont une formation déficiente qui expose les travailleurs à une noyade lors d’une intervention de sauvetage dans une zone non balisée, la zone d’exclusion des rapides de Lachine.

Au chapitre de la formation, la CNESST est d’ailleurs catégorique : plusieurs programmes de maintien des compétences n’ont pas été suivis au SIM en 2021, et ce, par la majorité des équipes dans plusieurs casernes. La division des opérations spécialisées n’a effectué aucun suivi pour s’assurer que ces programmes soient suivis rigoureusement par les pompiers du secteur nautique.

La CNESST constate qu’il y a un manque d'entraînements réguliers dans des conditions plus difficiles, la nuit par exemple. Grâce à un programme de formation structuré et un suivi rigoureux du maintien de compétences, l’équipage du 1864 et les intervenants du poste de commandement riverain auraient été mieux outillés pour analyser les risques et prendre les bonnes décisions.

Malgré les problèmes qu’elle relève avec la formation et les HammerHead , la CNESST se limite à maintenir la zone d’exclusion dans le secteur des rapides des Lachine. Elle n’indique pas le niveau de formation nécessaire et ne fait pas de recommandations précises quant aux embarcations.

La semaine dernière, le SIM a ordonné le retrait des HammerHead, évoquant diverses informations […] portées récemment à l’attention de la direction du SIM dans le cadre de la préparation d’un reportage par Radio-Canada sur l’utilisation des embarcations Hammerhead.

La Ville de Montréal a aussi déclenché une enquête interne.

En accord avec les conclusions de l'enquête, l'Association des pompiers de Montréal reproche l'absence de recommandations fermes sur les correctifs à apporter.

Rien ne risque donc de changer en termes de sécurité de nos membres à brève échéance, a affirmé le vice-président, Richard Lafortune, par communiqué, mentionnant que le syndicat avait réclamé à plusieurs reprises le retrait des Hammerhead.

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