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Une culture du risque a causé l’écrasement d’un avion à Sachigo Lake en 2019

Un avion qui s'est écrasé dans une forêt.

L'avion a heurté des arbres près de la piste. Les deux occupants ont pu sortir de l'appareil sans aide.

Photo : Bureau de la sécurité dans les transports / Service de police Nishnawbe Aski

Radio-Canada

Une culture de travail qui encourage la prise de risques inutiles est l’un des facteurs qui ont causé l’écrasement d’un avion-cargo, sans victime, dans le Nord-Ouest de l’Ontario le 3 décembre 2019, selon un rapport du Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada publié jeudi.

L’appareil de type DC3 de la compagnie North Star Air, avec deux personnes à bord, effectuait un vol de transport de marchandises entre Red Lake et la Première Nation de Sachigo Lake.

Cette entreprise régionale sert plusieurs communautés du Nord de l’Ontario, du Manitoba et du Nunavut.

Le pilote a tenté d'atterrir selon les règles de vol à vue, même s’il aurait plutôt dû se fier à ses instruments de vol en raison des conditions météorologiques.

Il a frappé le sol à environ 200 mètres de la piste, endommageant lourdement l’avion. Personne n’a été blessé dans l’accident.

Le rapport indique que le pilote a pris une décision risquée, influencée par une perception déformée du risque résultant d’une expérience passée réussie dans des situations similaires.

L’enquête du BST a aussi révélé que North Star Air avait une culture axée sur les résultats plutôt que sur le respect des procédures.

Le pilote et son copilote ne portaient pas leur harnais de sécurité et n’avaient pas soumis un plan de vol.

Le rapport souligne que l’entreprise ne supervisait pas suffisamment ses pilotes.

« L’absence de supervision directe signifiait que les pilotes de la compagnie disposaient d’une grande latitude pour prendre des décisions opérationnelles liées à la météo. Au fil du temps, une culture de non-conformité s’est développée sans être détectée par l’équipe de gestion de la compagnie. »

— Une citation de  Rapport du Bureau de la sécurité des transports

Changements apportés aux procédures

À la suite de l’écrasement de décembre 2019, North Star Air a mis en place un programme de contrôle de la qualité.

Le BST a déterminé après une inspection de suivi en 2020 que l’entreprise aérienne avait corrigé les problèmes qui ont mené à l’accident.

Le président et directeur de l’exploitation de North Star Air, Jeff Stout, a déclaré à la suite de la publication du rapport du BST que des mesures correctives avaient été prises immédiatement après l’écrasement.

Les changements comprenaient le respect des formalités administratives, comme la soumission d'un plan de vol, et un meilleur respect des procédures de sécurité.

Nous avons pris des mesures immédiates, y compris des changements de procédure et de personnel au sein de notre division DC3, dit Jeff Stout.

Il ajoute que seulement un petit groupe d’employés était en cause.

Les changements que nous avons faits ont eu, nous croyons, un effet immédiat et profond, non seulement sur la division DC3, mais sur l’ensemble de la compagnie en renforçant notre culture de la sécurité, ajoute le président et directeur de l’exploitation de North Star Air.

Selon M. Stout, Transports Canada a effectué deux inspections de l'entreprise au cours des deux dernières années qui n'ont révélé aucun problème.

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