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Rapport sur les décès en CHSLD : la coroner écorche Daniel Paré et le CISSS

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Le directeur de la campagne de vaccination contre la COVID-19 au Québec, Daniel Paré (Archives)

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

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Dans son rapport d'enquête sur les décès survenus en CHSLD et en résidences privées lors de la pandémie, la coroner Géhane Kamel critique la gestion du Manoir Liverpool par le CISSS de Chaudière-Appalaches et son ex-PDG, Daniel Paré.

Une enquête de Radio-Canada au printemps 2020 a révélé que plusieurs cas de maltraitance et d'insalubrité se déroulaient depuis plusieurs années au Manoir Liverpool, une RPA de Lévis qui était alors sous la gouverne du CISSS de Chaudière-Appalaches.

Le PDG de l'époque, Daniel Paré, a répété qu’il n’a jamais été informé de la maltraitance physique et organisationnelle qui sévissait au Manoir Liverpool. Une enquête indépendante allait conclure à un « bris de communication » pouvant expliquer cette ignorance de la part des gestionnaires de la résidence.

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Le Manoir Liverpool, à l'été 2020 (archives)

Photo : Radio-Canada / Guillaume Croteau-Langevin

Mais dans son rapport d'enquête de 200 pages sur les décès dans les milieux d'hébergement lors de la première vague de COVID-19, la coroner Géhane Kamel jette un doute sur la version des faits de Daniel Paré et du CISSS.

Il est aussi difficile de croire que cette situation les ait pris par surprise et qu’aucun contrôle systémique n’ait été mis en place, écrit-elle. Comment est-ce possible que personne n’ait été au courant?

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La coroner Géhane Kamel (archives)

Photo : Radio-Canada / Daniel Coulombe

Elle reproche à l'ex-PDG d'avoir tardé à intervenir malgré les demandes d'aide répétées des propriétaires de la résidence, ce qui a mis en danger la sécurité des résidents. De plus, elle croit aussi que le CISSS n'a pas pris les mesures appropriées devant l'urgence de la situation.

Il est donc étonnant d’entendre le PDG qui était en fonction à cette époque [M. Paré] cautionner des mesures d’accompagnement et de soutien sur une aussi longue période sans être au courant de la gravité des mesures reprochées, écrit la coroner.

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Daniel Paré a été nommé directeur de la campagne provinciale de vaccination contre la COVID-19 à l'hiver 2020, avant sa nomination de sous-ministre en mars 2022.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Sans le reportage de Radio-Canada, la situation aurait pu perdurer, croit-elle.

Rappelons que le Manoir Liverpool a été racheté récemment par un nouveau propriétaire et a depuis changé de nom.

Le CISSS de Chaudière-Appalaches n'a pas voulu commenter l'affaire avant la présentation officielle du rapport de la coroner, qui devrait avoir lieu plus tard cette semaine.

La coroner Géhane Kamel, le ministre de la Santé Christian Dubé ainsi que le Ministère de la Santé et des Services sociaux ont refusé nos demandes d'entrevue.

Mort évitable

La coroner conclut également que la mort de Jacques Levesque au Manoir Liverpool, à Lévis en avril 2020, aurait pu être évitée.

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Jacques Levesque est décédé subitement dans des circonstances nébuleuses au Manoir Liverpool quelques jours après cette photo.

Photo : Isabelle Levesque

M. Levesque est décédé d'un étouffement oropharyngé dans la résidence privé pour aînés de Lévis.

Géhane Kamel indique que M. Levesque aurait pu être sauvé d'une mort certaine si le personnel infirmier avait appliqué les mesures appropriées, notamment la manœuvre de Heimlich suivie d'un massage cardiaque adéquat.

La coroner croit aussi que ce décès aurait pu être facilement évité, puisque sa mort a eu lieu sous les yeux de membres du personnel, qui auraient dû savoir comment réagir dans une telle situation.

Elle recommande notamment un protocole clair et bien enseigné au Manoir Liverpool. Elle recommande aussi une meilleure formation, puisque l'enquête démontre que plusieurs préposés aux bénéficiaires n'avaient aucune formation générale.

Avec les informations d'Alexandre Duval, Félix Morrissette-Beaulieu et Audrey Paris.

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