Le rêve « utopiste » de l’immunité collective contre la COVID-19

De prime abord, l'idée semblait pourtant prometteuse. Puisque le SRAS-CoV-2 est si présent dans la population, pourquoi ne pas simplement laisser la vaste majorité être infectée par la COVID-19 afin de susciter une immunité collective et d'accélérer ainsi la fin de la pandémie?

C'est l'approche qu'avait décidé d'emprunter la Suède, tôt durant la pandémie, avec des résultats qui lui ont valu les critiques de nombreux scientifiques (Nouvelle fenêtre) en raison du haut taux de décès entraîné par ce choix. Avec près de 19 000 morts, la Suède a un taux de décès par 100 000 habitants presque quatre fois plus élevé que la Norvège, où les mesures sanitaires étaient plus strictes.

Cela n'a pas empêché de nombreux pays, encore récemment, de voir, dans le nombre exponentiel d’infections causées par le variant Omicron, un signe que le monde avait fait un pas vers l’immunité collective.

Toutefois, selon Alain Lamarre, professeur-chercheur spécialiste en réponses immunitaires et en virologie à l'Institut national de la recherche scientifique (INRS), l’immunité collective est quasi impossible à atteindre à ce stade de la pandémie et ne permettrait pas, de toute façon, d’éliminer le virus.

De plus en plus de gens croient qu'avec les variants, l’immunité collective est utopiste, dit M. Lamarre. Je pense que ça va être difficile de l'atteindre comme les gens l'entendent, [c'est-à-dire] d’arriver à un stade où le virus ne se transmet plus parce que les personnes non immunisées sont indirectement protégées par celles qui sont immunisées.

En mars dernier, le Dr Luc Boileau, directeur de la santé publique du Québec par intérim, avait lui aussi affirmé en entrevue à Tout un matin que l’immunité collective ne pourrait pas être atteinte de façon stable.

Multiplication des mutations et des réinfections

En fait, plusieurs raisons expliquent pourquoi l’immunité collective n’est pas possible avec le SRAS-CoV-2.

D'abord, trop de gens ont cru qu’on pourrait atteindre l’immunité collective comme on l'a fait avec la rougeole, dit Catherine Hankins, professeure en santé publique et en santé des populations à l'Université McGill et coprésidente du Groupe de travail sur l’immunité face à la COVID-19. La réalité est bien différente avec le SRAS-CoV-2.

Depuis le début de la pandémie, rappelons-le, un nouveau variant d'intérêt ou préoccupant est apparu tous les quatre à six mois. Le virus n’a donc pas fini de muter et les scientifiques ont d'ailleurs présentement à l'œil plusieurs sous-variants d’Omicron ainsi que des recombinants.

Ce virus ne cesse pas de changer. Or, les seuls virus pour lesquels on a réussi à atteindre une immunité collective sont des virus relativement stables, dit Mme Hankins avant de donner l’exemple de la rougeole ou de la variole. Dans le cas de ces virus, une infection procurait une immunité pour la vie.

Dans un monde idéal, le SRAS-CoV-2 aurait peu muté et n'aurait infecté les gens qu’une fois.

Cependant, il est désormais clair que les réinfections font partie de l’équation puisque l’immunité conférée par une infection au SRAS-CoV-2 est généralement de courte durée. Même si vous bénéficiez d'une certaine protection contre l'infection par les autres souches, vous n’êtes pas protégé contre Omicron, explique Mme Hankins.

Elle ajoute que cette immunité est en fait tributaire du prochain variant. Or, nous ne connaissons pas les propriétés de ces nouveaux variants, dit-elle.

Au rythme où le SRAS-CoV-2 mute, atteindre l’immunité collective en se fiant aux infections devient donc un jeu du chat et de la souris sans fin. En effet, chaque fois qu’un nouveau variant fait son apparition, tout est à recommencer.

Trop contagieux pour une telle stratégie

Le caractère fortement contagieux du virus par rapport à d'autres que l'humanité a dû affronter entre aussi en ligne de compte.

Plus haut est le taux de reproduction – soit le nombre moyen de personnes à qui un individu infecté transmet le virus –, plus on a besoin d’une proportion élevée de la population qui a une protection de longue durée pour atteindre l'immunité collective, dit Jane Heffernan, experte en modélisation des maladies de l'Université York, qui étudie la réponse immunitaire du vaccin contre la COVID-19 à l'aide de modèles mathématiques.

Or, le SRAS-CoV-2 a atteint des taux de transmission très élevés, ce qui pousse le seuil de l’immunité collective hors de portée, dit-elle.

La souche originale de la COVID-19 avait un taux de reproduction situé entre 2,0 et 2,5, puis il a doublé à environ 5 pour Delta (Nouvelle fenêtre). Avec le BA1 (Nouvelle fenêtre), on estime que ce taux est de 9,5, et avec le BA.2, entre 16 et 20.

En comparaison, la grippe a un taux se situant entre 2 et 3, et la varicelle, entre 10 et 12.

La rougeole, considérée comme une des maladies les plus transmissibles, a un taux de reproduction d’environ 15. On estime qu’il faut un taux de vaccination de plus de 90 % pour éviter des éclosions de rougeole.

Selon Mme Heffernan, il faudrait donc que près de 100 % de la population ait une immunité de longue durée pour satisfaire à la définition courante de l’immunité collective. Impossible, dit-elle.

De plus, affirme M. Lamarre, il est difficile de savoir avec certitude quelle proportion de la population a été immunisée après une infection, car on ne teste pas suffisamment, et de nombreuses personnes sont asymptomatiques. De plus, l’immunité post-infection diminue rapidement et varie de personne en personne ainsi que de souche en souche. Donc, comment déterminer si la proportion de personnes immunisées est suffisante?

Vaccins et transmission

Au début de la campagne de vaccination, on espérait que la pandémie serait contrôlée si 75 % de la population était vaccinée.

Cependant, si les vaccins protègent bien contre les symptômes graves de la maladie, ils ne peuvent pas prévenir toute transmission, surtout avec Omicron, qui est hautement contagieux.

Le Dr Luc Boileau précise que de 10 % à 15 % des personnes adéquatement vaccinées peuvent contracter le virus et donc le transmettre.

« Le concept [d’immunité collective] fonctionne seulement si on est protégé contre la transmission. Ce n’est pas le cas. »

De plus, si l'immunité conférée par un vaccin dure plus longtemps que celle acquise après une infection, elle ne dure pas toute la vie, comme c’est le cas pour la rougeole, par exemple.

Pour faire face aux futures surprises que nous réserve le SRAS-CoV-2, il faut absolument concevoir des vaccins efficaces contre une multitude de variants, dit Mme Heffernan.

M. Lamarre abonde dans ce sens. On ne va pas éradiquer le virus : ce n’est pas réaliste comme objectif. Par contre, si on met au point un vaccin qui maîtrise mieux la transmission, il sera possible de ralentir la propagation et de diminuer les pics d’infections.

Une stratégie discréditée par des études

Même si tous les signes indiquent que l’immunité collective ne sera pas atteinte dans le cas de la COVID-19, cette idée a rebondi dans les débats publics à plusieurs reprises pendant la pandémie. Elle a aussi été discréditée de nombreuses fois.

En octobre 2020, la déclaration de Great Barrington préconisait de laisser la majorité de la population s’infecter tout en protégeant les plus vulnérables. Cette proposition a été vivement critiquée, notamment pour des raisons morales. Est-ce éthique de mettre à l’écart les plus vulnérables pour que le reste des gens puissent vaquer à leurs occupations?, demandaient les opposants (Nouvelle fenêtre).

Une récente analyse publiée dans la revue Nature (Nouvelle fenêtre) a pour sa part constaté l’échec subi par la Suède en adoptant cette stratégie. Les auteurs affirment que la transmission non contrôlée a causé de nombreux décès qui auraient pu être évités.

En mai 2020, un haut responsable de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a d’ailleurs rappelé qu'on ne devrait pas appliquer la définition d'immunité collective aux infections naturelles. L'immunité collective atteinte grâce aux infections ne place pas les personnes, la vie et la souffrance au centre de cette équation, a affirmé Mike Ryan, directeur des urgences de l'OMS.

Même avant l’arrivée des vaccins, plusieurs scientifiques avaient affirmé dans The Lancet (Nouvelle fenêtre) que toute stratégie de gestion de la pandémie reposant sur l'immunité conférée par les infections naturelles est imparfaite.

« Essayer d’arriver à une immunité collective par l’infection est une erreur dangereuse non appuyée par des preuves scientifiques. »

Dans une autre étude publiée cette semaine (Nouvelle fenêtre), des chercheurs du Royaume-Uni ont modélisé l’impact d’une stratégie dans laquelle on aurait permis des taux élevés d’infection parmi la population moins à risque dans l’espoir de protéger les personnes vulnérables. On a donc vérifié s’il était approprié d’adopter une protection ciblée pour réduire les mesures sanitaires dans la population générale.

Les auteurs sont catégoriques : cette approche est fortement biaisée et aurait été dévastatrice pour les personnes âgées et celles qui ont des antécédents médicaux.

En fait, le Royaume-Uni aurait connu plus de 50 000 décès supplémentaires, en grande majorité des personnes vulnérables. Il s'agit probablement d'une estimation prudente, précisent les auteurs, car les hôpitaux et les unités de soins intensifs auraient été rapidement débordés [par une hausse importante du nombre de cas].

Ils expliquent que cette stratégie a trois défauts. Premièrement, il est impossible de protéger parfaitement toutes les personnes les plus vulnérables. Par exemple, les résidents des établissements de soins de longue durée ont nécessairement des contacts avec le personnel, et de nombreuses personnes à haut risque vivent dans la communauté avec des personnes à faible risque.

La deuxième faiblesse est qu’en cas de résurgence importante du nombre de cas, de nombreuses personnes auraient fort probablement changé leurs comportements pour éviter l'infection. Cela aurait provoqué des vagues plus petites et plus longues, avec moins d'infections totales. Ainsi, les niveaux nécessaires pour obtenir l’immunité collective n’auraient jamais été atteints.

La troisième faiblesse évoquée est que l'immunité collective ne confère qu'une protection indirecte et n'est que temporaire. Aussitôt que les mesures de protection pour les personnes vulnérables auraient été levées, celles-ci auraient été de nouveau à risque d’être infectées par la transmission résiduelle dans la communauté. Par exemple, les résidents des établissements de soins de longue durée seraient demeurés indéfiniment à risque.

Pour toutes ces raisons, ces trois experts affirment que les gouvernements ne peuvent pas se fier aux infections précédentes pour éviter de nouvelles vagues. La vaccination reste le meilleur outil, disent-ils, et les vaccins devront être améliorés en attendant que le virus devienne endémique.