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Une « transformation radicale » s’impose pour rendre le système de santé viable

La commissaire à la santé et au bien-être du Québec, Joanne Castonguay, propose de renforcer le rôle stratégique de la santé publique.

La main d'une personne âgée sur laquelle on a installé un soluté.

Plus de 5700 aînés ont perdu la vie dans les milieux de vie du Québec lors de la première vague de la COVID-19.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Québec doit effectuer une « transformation radicale de la gouvernance du système de santé » afin de le rendre viable, estime la commissaire à la santé et au bien-être du Québec (CSBE), qui présentait mercredi son rapport final sur la gestion de la première vague de COVID-19.

Cela doit notamment passer par un renforcement du rôle stratégique de la santé publique et une révision de la gouvernance des soins offerts aux aînés vivant dans des centres hospitaliers de soins de longue durée (CHSLD), des résidences pour aînés (RPA) et des ressources intermédiaires et de type familial (RI-RTF), afin de se concentrer sur les résultats, détaille Joanne Castonguay.

Intitulé Le devoir de faire autrement, le document de près de 300 pages revient sur ce qui s’est passé lors de la première vague, qui a coûté la vie à 5718 aînés vivant dans ces milieux de vie, et présente une liste de recommandations à court ou à long terme et d'orientations générales pour éviter qu’un tel drame se reproduise.

Nous devons tirer des leçons de cette première vague de la pandémie pour rebâtir le système. Il faut profiter de cette expérience vécue pour apprendre de nos erreurs, corriger les vulnérabilités du système, revoir ses orientations et le replacer sur une trajectoire d'excellence fondée sur la valeur, a déclaré Mme Castonguay.

« En d'autres mots, nous proposons une transformation progressive du système de santé et de services sociaux qui doit s'amorcer par une transformation radicale de la gouvernance du système.  »

— Une citation de  Joanne Castonguay, commissaire à la santé et au bien-être du Québec

Nous avons montré que nous sommes capables de le faire, puisque nous sommes passés des pires résultats canadiens au chapitre des infections et de la mortalité pendant la première vague au premier rang au niveau de la vaccination, a ajouté la commissaire sur une note d'optimisme.

Le ministre de la Santé Christian Dubé a rapidement pris acte du rapport de Mme Castonguay. Nous avons la ferme intention de donner suite au rapport. Nous sommes déjà à l’œuvre pour répondre concrètement aux recommandations, a-t-il écrit sur Twitter.

Cesser d'être « un opérateur de système de production »

Après avoir établi l'automne dernier un premier diagnostic de ce qui s'est passé lors de la première vague de la pandémie, du 25 février au 11 juillet, la commissaire Castonguay détaille dans ce rapport final une série d'orientations susceptibles de transformer le système de santé du Québec.

Le système, plaide-t-elle, doit cesser d’être basé sur l’accès aux services médicaux et hospitaliers, mais plutôt sur des services intégrés et orientés sur les besoins et les résultats jugés importants par et pour les patients, dont les aînés, conclut la commissaire Castonguay.

Le ministère de la Santé doit pour sa part cesser de se conduire comme un opérateur d’un système de production et développer plutôt une gouvernance axée sur la valeur des soins et des services pour la collectivité. Il ne s'agit pas de modifier les structures du ministère, a-t-elle insisté.

« Ce qui compte, c'est que le ministère se concentre sur son rôle de gouvernance et qu'il laisse les opérations aux dirigeants des établissements, qu'il soit plus dans la définition des objectifs et qu'il soutienne les établissements pour qu'ils puissent mettre en œuvre les décisions ou les objectifs lancés par le ministère. »

— Une citation de  Joanne Castonguay, commissaire à la santé et au bien-être du Québec

La gestion des ressources humaines devrait quant à elle être pensée dans une optique de proximité et viser la stabilité des équipes de soins, plutôt qu’être gérée de façon centralisée dans une optique de mobilité du personnel, ce qui crée une instabilité et une fragilité structurelle.

La commissaire préconise également le passage d'un système opaque, centré sur la protection des renseignements personnels, à un système ouvert et transparent qui exploite les données disponibles pour faciliter la prise de décision, sans compromettre pour autant la vie privée des usagers.

Au sujet des données dans les milieux de vie, la commissaire Castonguay observe que les données dont dispose Québec à l'heure actuelle portent beaucoup sur des activités, par exemple le nombre d'actes médicaux posés par les médecins, mais qu'il faudrait plutôt mesurer les résultats qui sont importants pour les patients.

Par exemple, les personnes qui vivent dans des milieux d'hébergement ne souhaitent pas être hospitalisées. Donc, si on mesurait le nombre d'hospitalisations pour ces personnes et qu'on visait à les diminuer, on aurait un impact direct sur les résultats qui sont importants pour les patients, a-t-elle illustré.

La santé publique, note aussi la commissaire, doit globalement cesser d'être à la marge et devenir un élément stratégique au cœur de la gouvernance ministérielle du réseau.

« La pandémie démontre sans équivoque que nous pouvons faire mieux. Nous avons la responsabilité face aux personnes décédées, à leur famille, et aux travailleurs de la santé qui se sont trouvés dans des situations excessivement difficiles de saisir cette occasion pour marquer le début d'une transformation progressive de notre système de santé. »

— Une citation de  Joanne Castonguay, commissaire à la santé et au bien-être du Québec

Le reportage d'Hugo Lavallée.

Manque de leadership et paternalisme

Selon la commissaire Castonguay, la vague de décès survenue dans les CHSLD et les autres milieux de vie s'explique par de nombreux problèmes qui affligeaient déjà le réseau : carences dans l'organisation des soins, déficit d'expertise, financement inadéquat, pénurie de main-d'œuvre, problèmes de communications, etc.

Elle souligne par ailleurs que les services aux aînés ne sont pas reconnus comme prioritaires dans la gouvernance du système et que le leadership de l’appareil gouvernemental était insuffisant pour apporter une "lentille-aînés" dans la prise de décision gouvernementale.

« 64 % des décès de la première vague ont été constatés dans les CHSLD, alors que les personnes qui y sont hébergées ne représentent que 0,5 % de la population. »

— Une citation de  Joanne Castonguay, commissaire à la santé et au bien-être du Québec

Elle a aussi dénoncé l'attitude paternaliste du gouvernement à l'égard des aînés pendant la première vague. On prend les décisions pour les personnes âgées sans suffisamment les consulter pour comprendre ce qui est prioritaire pour eux, a-t-elle déploré.

La commissaire Castonguay a aussi souligné le fait qu'il n'y a pas d'intégration des services de santé dans les milieux de vie et que le financement des services d'hébergement privés et public est imprévisible depuis un bon moment.

« Il y a beaucoup de variations entre les installations, mais aussi entre les patients eux-mêmes. [Le financement] est restreint et il est inéquitable, pour les patients, mais aussi pour les prestataires. »

— Une citation de  Joanne Castonguay, commissaire à la santé et au bien-être du Québec

Un véritable système de vigie réclamé

À court terme, la commissaire Castonguay presse notamment Québec de se doter d’une véritable stratégie nationale intégrée de préparation aux risques sanitaires, y compris un plan de gestion de crise sanitaire qui devrait être mis à l’essai chaque année et un système de vigie efficace.

Selon Mme Castonguay, un bon système de vigie aurait alerté les autorités bien avant sur les enjeux que représentait la pandémie dans les CHSLD et autres milieux de vie. La compilation du taux de positivité par groupe d'âge et date de dépistage montre qu'une vigie aurait permis de reconsidérer rapidement la planification pandémique initiale, qui priorisait les hôpitaux.

« Selon [des analyses], le haut taux de positivité des tests PCR chez les personnes âgées de 80 ans et plus, et encore plus chez les 90 ans et plus, était un signal précoce et fiable qui aurait dû permettre un diagnostic en temps opportun de la situation préoccupante dans les CHSLD, et ce, dès la semaine du 22 mars. »

— Une citation de  Joanne Castonguay, commissaire à la santé et au bien-être du Québec

Si on avait eu un bon plan au moment d'entrer dans la crise, et que celui-ci avait été mis à l'essai, les gens auraient pu comprendre quels étaient les rôles de chacun dans un contexte de crise, et il y aurait eu beaucoup moins de cafouillage, a aussi dit Mme Castonguay.

De la transparence dans les avis de la santé publique

La commissaire Castonguay recommande également au gouvernement de développer une culture de la transparence au sujet des politiques et des décisions concernant la santé de la population.

Elle insiste sur la nécessité d’une transparence affirmée des avis et recommandations de la direction de la santé publique et invite Québec à donner le pouvoir explicite à son patron d’informer le public de façon indépendante.

Dans d'autres provinces canadiennes, a-t-elle souligné, les gens qui occupent cette fonction ont l'autorité de communiquer directement leurs avis et leurs recommandations à la population, et ça a un impact sur la confiance du public envers les recommandations qui leur sont faites.

« [Il faut] que la population puisse faire la différence entre les recommandations qui sont faites par la santé publique et les avis ou les décisions du gouvernement. »

— Une citation de  Joanne Castonguay, commissaire à la santé et au bien-être du Québec

Au terme d'une analyse comparative entre le Québec et d'autres provinces, la commissaire ne voit cependant pas de problème particulier à ce que le directeur national de santé publique du Québec porte aussi le chapeau de sous-ministre. On ne voit pas d’impact. Personne ne peut dire si les résultats étaient meilleurs dans un cas ou dans l’autre, a-t-elle souligné.

Pas le temps d'une enquête publique

Alors que les partis d’opposition réclament depuis longtemps une enquête publique sur la gestion de la pandémie, le commissaire Castonguay a estimé que cela n’était pas nécessaire.

Honnêtement, je pense qu’entre le rapport de la protectrice du citoyen, le rapport à venir [de la] coroner [Géhane Kamel], et nos rapports, on a tout ce qu’il faut pour s’engager dans une transformation et regarder vers l’avenir.

Il est vraiment temps qu’on passe à l’amélioration de notre système de santé pour faire face aux crises futures, mais aussi pour améliorer sa performance en tout temps, a-t-elle fait valoir.

Ces déclarations n'ont pas refroidi la cheffe libérale, Dominique Anglade, qui assure qu'une telle enquête demeure nécessaire. Le porte-parole du Parti québécois en matière de santé, Joël Arseneau, est aussi de cet avis.

Ce qu’il faut, c’est faire toute la lumière sur ce qui s’est passé, pas juste dans la première vague – on est maintenant rendu à cinq vagues – [mais] dans l’ensemble des vagues et aussi dans l’ensemble des secteurs. Il y a des questions très spécifiques des milieux qui ont été touchés par ça. Et donc ça nécessite une enquête publique indépendante, a plaidé Mme Anglade.

La notion d’imputabilité dans les décisions qui ont été prises, ça n’a pas été relevé par Mme Castonguay. Elle se tourne à cet égard vers la coroner, qui vient de déclarer, pas plus tard qu’hier, qu’on n’irait pas au bout de l’affaire, a souligné M. Arseneau.

Malheureusement, ce rapport, bien que nécessaire, ne nous permet pas de faire la lumière sur ce qui a vraiment cloché dans la gestion de la pandémie, a réagi le porte-parole de Québec solidaire en santé, Vincent Marissal.

François Legault ne peut pas éternellement pelleter le problème par en avant. Il faut retourner toutes les pierres pour éviter de répéter les erreurs du passé, a-t-il déclaré.

Dans un communiqué publié en début d'après-midi, le ministre Dubé a assuré que le gouvernement a pris des mesures pour corriger des problèmes sur le terrain dès 2020.

Nos efforts se poursuivent, dans un souci d'amélioration continue, afin d'être mieux outillés lors de prochaines crises sanitaires, auxquelles nous serons mieux préparés. Ce rapport nous invite à adopter une nouvelle vision pour l'avenir, ce que nous nous engageons à faire, de concert avec nos partenaires, affirme-t-il.

Québec souligne qu'un plan de prévention et de contrôle des infections (PCI) a été instauré, que du personnel et des gestionnaires ont été ajoutés dans les CHSLD, que la circulation du personnel a été limitée depuis la première vague et que l'approvisionnement en équipements de protection individuelle est meilleur qu'il ne l'était.

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