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Québec a un plan pour changer radicalement d’approche dans les hôpitaux

Le nouveau guide prévoit des « compromis » pour vivre avec le virus dans les hôpitaux, accepter de baisser la « qualité des soins » pour traiter un plus grand nombre de patients et mettre à contribution les familles de patients.

La Dre Lucie Opatrny en conférence de presse

Celle qui a la charge de préparer l'éventuelle application du nouveau guide est la Dre Lucie Opatrny, sous-ministre adjointe à la Santé.

Photo : Radio-Canada / Sylvain Roy Roussel

La gestion de crise dans les hôpitaux pourrait franchir une autre étape au Québec. Radio-Canada a obtenu un plan présenté au ministre de la Santé Christian Dubé dans les derniers jours. Il vise à redéfinir la manière de soigner dans les hôpitaux pour « quatre à six semaines » afin d'éviter les « graves conséquences » du débordement anticipé.

Le Guide pour la priorisation et la gestion des hospitalisations en courte durée en contexte de pandémie de COVID-19, daté du 12 janvier, prévoit quatre axes d'actions.

  1. Ne plus mettre tous les efforts pour empêcher l'intrusion du virus à l'hôpital et accepter les risques.
  2. Freiner les entrées de patients et accélérer les sorties de l'hôpital.
  3. Les familles appelées à contribuer aux soins à l'hôpital ou en dehors.
  4. Redéfinir la qualité minimale des soins.

Selon nos sources, le plan a été présenté aux hautes instances du ministère de la Santé mercredi, au ministre vendredi, ainsi qu’au comité directeur clinique COVID-19 hier. Le ton des discussions sur le sujet donnait à penser que son application était imminente. Et plusieurs médecins réclament qu’il soit mis en place rapidement.

Le cabinet du ministre assure qu’il ne s’apprête pas à être appliqué. Il s’agit plutôt d’une démarche du ministère de la Santé afin de guider les médecins sur le terrain et à les préparer à toute éventualité, explique l’attachée de presse Marjaurie Côté-Boileau.

« Avant d’en arriver à des choix difficiles, les équipes du ministère ont la responsabilité d’outiller les médecins sur des bases éthiques et cliniques. Cela n’est pas une marche à suivre dans l’immédiat. »

— Une citation de  Marjaurie Côté-Boileau, attachée de presse du ministre Christian Dubé

Quoi qu’il en soit, les auteurs du guide préviennent que les capacités du réseau québécois de la santé pourraient être dépassées et les conséquences des pires projections seraient terribles : un grand nombre de personnes ne pourront être traitées et se verront offrir des soins palliatifs.

Le document a été rédigé par la présidente du comité d'éthique COVID-19 formé par le gouvernement, Marie-Ève Bouthillier, et par l'éthicien clinique et organisationnel au CISSS de Laval, Michel Lorange. Ils s'appuient sur un groupe de travail d'une trentaine de médecins.

Malgré l'optimisme affiché par François Legault la semaine dernière, le pic des hospitalisations (hors soins intensifs) n'est toujours pas atteint. Le délestage ne suffit plus dans certaines régions, des opérations de cancer sont reportées et les auteurs du plan pensent que l'augmentation pourrait se poursuivre jusqu'à la fin du mois.

Le système de santé n’a jamais été aussi près de ne pas pouvoir remplir ses devoirs, a dit dans les derniers jours, le Dr Mathieu Simon, chef des soins intensifs à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec.

L’objectif du guide est donc d’instaurer de nouvelles normes temporaires pour quatre à six semaines, dans l'ensemble des établissements de la province, afin de réduire les méfaits de cette vague et le « risque anticipé de morbidité et de mortalité accru ».

« Les mesures d’exception prises ici visent à n’abandonner personne, mais plutôt de donner un minimum de soins au plus grand nombre. »

— Une citation de  Extrait du Guide pour la priorisation et la gestion des hospitalisations en courte durée en contexte de pandémie de COVID-19

Le document dont il est question ici n'est pas le protocole de triage aux soins intensifs, selon les chances de survie, qui serait activé à 200 % d'occupation, car la capacité aux soins intensifs n'a pas dépassé la barre des 100 %.

Faire des « compromis » sur la qualité des soins

L'objectif du plan est d'encourager les conseils médicaux de chaque établissement à « redéfinir la qualité minimale des soins », dans la perspective de « soigner le plus de personnes à intensité plus basse plutôt que de soigner moins de personnes à qualité optimale ».

Par exemple, il faudra « revoir certaines pratiques médicales » comme la fréquence ou la pertinence de certains tests diagnostiques, le temps de ces quatre à six semaines de crise.

« Il apparaît éthiquement justifiable de soigner le plus de personnes à intensité plus basse plutôt que de soigner moins de personnes avec une intensité optimale et de laisser ainsi de nombreux patients sans soins. »

— Une citation de  Extrait du Guide pour la priorisation et la gestion des hospitalisations en courte durée en contexte de pandémie de COVID-19

Le document note que ces nouvelles normes temporaires pourraient « faire courir des risques médico-légaux aux soignants qui les suivraient ».

Dans ces conditions, il est écrit que « le Québec doit utiliser les outils législatifs à sa disposition pour soutenir l’application de ces quatre axes d’intervention ». Selon nos informations, il s'agirait d'un décret.

Le ministère de la Santé a aussi commencé à collaborer avec les ordres professionnels pour « favoriser l'adoption de ces axes comme normes temporaires acceptables ».

« Les professionnels de la santé ne sont pas formés pour appliquer de telles normes minimalistes [...] L’application de telles normes temporaires risque de provoquer une détresse morale et empirer le sentiment d’épuisement du personnel. »

— Une citation de  Extrait du Guide pour la priorisation et la gestion des hospitalisations en courte durée en contexte de pandémie de COVID-19

Même s'ils obtiennent les coudées franches au niveau légal et déontologique, les travailleurs de la santé pourraient démontrer « un certain niveau de résistance » à ce plan et l'appliquer inégalement, selon les auteurs. Des mesures de soutien moral sont recommandées.

Accepter de vivre avec le virus dans l'hôpital

Il faut « changer de perspective de contrôle de la pandémie », expliquent les auteurs du guide, en passant « de l’objectif d’un risque zéro à celui d’une réduction des méfaits ». En clair, ça veut dire composer avec le fait que le virus parvient à entrer dans l'hôpital, malgré tous nos efforts.

D'abord, le plan prévoit d'utiliser au maximum la possibilité de faire travailler le personnel infecté afin de rouvrir tous les lits fermés, ce qui n'est actuellement pas fait autant que possible dans plusieurs régions. Environ 50 000 travailleurs de la santé sont actuellement absents, dont 15 000 à cause de la COVID-19.

Une infirmière tient le bras d'une patiente couchée dans un lit d'hôpital aux soins intensifs. Le visage de la patiente est caché par un écran d'ordinateur.

Si un établissement déborde alors qu'un autre dispose de capacités ailleurs, il faudra transférer les patients.

Photo : Associated Press / Keystone / Laurent Gillieron

Dans le même temps, il faudrait accepter de diminuer les mesures de prévention et de contrôle des infections (PCI), ce qui pourrait inclure l’arrêt des dépistages massifs pour les travailleurs asymptomatiques, mais aussi l’arrêt du transfert en unité dédiée pour les patients COVID asymptomatiques admis pour un autre diagnostic.

« Le comité estime qu’en situation de crise, le personnel n’avise pas le patient s’il est infecté ou non sauf s’il y a un bris des mesures de protection. »

— Une citation de  Extrait du Guide pour la priorisation et la gestion des hospitalisations en courte durée en contexte de pandémie de COVID-19

Le guide va dans la même direction que les déclarations récentes du président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec, Vincent Oliva. « Envisageons d’autres façons de fonctionner », a-t-il dit à Radio-Canada. « Acceptons de prendre un petit peu plus de risques, dans une population qui est largement vaccinée ».

Il rappelle que la moitié des patients qui occupent un lit d’hospitalisation dédié à la COVID-19 se sont présentés à l’hôpital pour autre chose et la plupart ne sont pas très dérangés par le variant Omicron, « un petit peu moins virulent ».

Le Dr Oliva propose de ne plus systématiquement isoler ces patients infectés des autres, tout en continuant de protéger les plus fragiles, comme les immunosupprimés, mais « sans dépenser de l’énergie à faire des étages COVID et des ailes COVID ».

« Il faut vivre avec le virus parce que dans le fond, le virus est plus vivable. »

— Une citation de  Dr Vincent Oliva, président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec

Le Dr Germain Poirier, chef du Service des soins intensifs de l'Hôpital Charles-Le Moyne, allait dans le même sens cette fin de semaine en entrevue à Radio-Canada. Selon lui, si on acceptait de considérer le variant Omicron comme la grippe saisonnière dans les centres hospitaliers, on pourrait peut-être prendre le risque de ne plus dépister les patients et le personnel asymptomatiques, en sachant que le risque zéro n’existe pas.

L’intensiviste pense qu’on pourrait prendre le risque de « mettre des triplement vaccinés avec des patients en zone jaune [possiblement infectés] ou en zone rouge [infectés] ».

Maximiser le délestage

Alors que le délestage de niveau 4 n'a pas permis de freiner la suroccupation des lits d'hospitalisation de courte durée (hors soins intensifs), le guide demande de pousser au maximum le report de toutes les opérations non urgentes et semi-urgentes encore possible.

Pour mobiliser le plus de travailleurs de la santé, il est ainsi question d'inclure dans le délestage les cliniques médicales privées, de fertilité et les centres médicaux spécialisés.

Dans les groupes de médecine familiale (GMF), il faudra annuler les rendez-vous, sauf ceux de clientèles chroniques avec des signes de décompression.

Les patients qui seront priorisés sont ceux souffrant d'une insuffisance cardiaque, d'un infarctus du myocarde, d'un AVC et les malades pulmonaires chroniques.

Les opérations des non-vaccinés retardées en priorité

Un des aspects du guide qui suscitera probablement des réactions, c'est l'idée de retarder en priorité les chirurgies non urgentes ou semi-urgentes des personnes qui sont « plus à risque pour elles-mêmes et pour les autres », ce qui signifie les « patients n’ayant reçu aucune dose de vaccin » et les « personnes fragiles », par exemple immunosupprimées.

Le plan recommande de ne pas transférer à l’hôpital des patients qui auraient peu de chances de survie.

Dans le même temps, il faudra « favoriser les sorties précoces des patients », en « abaissant les seuils pour les congés hospitaliers ». Les auteurs suggèrent de baisser ainsi la durée d'hospitalisation de 48 heures en moyenne, « afin de libérer plus rapidement les lits ».

Si un établissement déborde alors qu'un autre dispose de capacités, il faudra transférer les patients.

Les familles appelées à contribuer aux soins à l'hôpital ou en dehors

Le plan prévoit de « demander aux proches aidants de venir prendre soin 24 heures sur 24 de leur proche à l’hôpital », en donnant des « soins de base », afin de permettre aux professionnels d’accomplir les tâches plus spécialisées ou de s’occuper de ceux qui n’ont pas de proche aidant disponible.

Les hôpitaux pourraient rouvrir des lits fermés avec un ratio minimal de personnel « pour offrir le gîte et les soins minimaux » à ces patients, tant que leurs familles collaborent. Actuellement, plusieurs établissements limitent, voire empêchent, l’accès de proches.

Par ailleurs, des hôtels ont aussi déjà donné leur accord pour accueillir des patients qui ne nécessitent pas des soins aigus.

Des étudiants en santé pourraient prêter main-forte dans ces sites non traditionnels, comme « main-d’œuvre consacrée à des actes non réservés ».

Personne en fin de vie

Il ne devrait y avoir aucun compromis sur le fait de mourir dans la dignité, préviennent les auteurs.

Photo : iStock / iStockPhoto

Le retour du patient à son domicile ou à celui de sa famille sera aussi encouragé, lorsque c'est possible. Le guide prévoit de « demander aux proches aidants de reprendre leur proche et d’attendre de quatre à six semaines avant une admission » en CHSLD ou en ressource intermédiaire.

Il est même envisagé d'augmenter le recours à des soins palliatifs donnés à domicile ou dans un milieu alternatif, en collaboration avec la famille.

« À défaut d’offrir des soins palliatifs dans des conditions adéquates, donner accès à des soins palliatifs de dernier recours pour répondre au grand volume de patients qui requerraient des soins de confort. »

— Une citation de  Extrait du Guide pour la priorisation et la gestion des hospitalisations en courte durée en contexte de pandémie de COVID-19

Le guide encourage l’utilisation de « traitements alternatifs » disponibles « pour soulager la douleur et la souffrance ». Il ne devra toutefois y avoir aucun compromis sur le concept de « mourir dans la dignité », rassurent les auteurs.

Un message type a été préparé pour les malades et leur famille

« Dans le contexte de la pandémie, il est préférable de vous orienter vers…. plutôt que de vous hospitaliser afin de répondre à votre besoin immédiat. À ce moment-ci, votre famille est mieux placée pour vous soutenir. Lorsque l’hôpital sera désengorgé, nous pourrons revoir et fournir des soins plus complets. La demande de soins est actuellement énorme. Nous pourrons revoir votre situation quand la crise sera passée d’ici quelques semaines. »

Les auteurs du document insistent pour que le public soit avisé du contenu de ce plan par « transparence » et qu'il s'implique, en acceptant, par exemple, de n'amener un proche à l’hôpital qu'en « dernier recours ».

Aussi, le guide prévoit qu'un appel soit fait pour « mobiliser les volontaires et autres instances pouvant aider ».

Déjà, le ministère de la Santé a lancé un appel aux volontaires sur la plateforme Je Contribue et il recherche plus de 2000 fonctionnaires prêts à agir comme aides de services dans les hôpitaux.

Les auteurs du plan veulent tout tenter et « espérer que ça passe rapidement ».

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