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CHSLD : données manquantes et incohérences dans les rapports remis à la coroner

Le gouvernement du Québec a fourni une version colligée des grilles d'évaluation remplies par ses inspecteurs, au printemps 2020.

La coroner Géhane Kamel travaille sur son ordinateur.

La coroner Géhane Kamel.

Photo : Radio-Canada / Marie-Laure Josselin

Les « copies de secours » des rapports d'inspection de CHSLD retrouvées par le gouvernement ne ressemblent pas aux versions originales. Québec a plutôt remis à la coroner qui enquête sur les décès survenus durant la première vague de la pandémie un tableau où sont colligées des données issues de ces rapports. Radio-Canada a parcouru le document et y a découvert des informations pertinentes à l'enquête, mais aussi des données incomplètes et parfois contradictoires.

Lors de son témoignage devant la coroner, le 16 novembre, la sous-ministre adjointe responsable des Aînés, Natalie Rosebush, a affirmé que « quatre visites (Nouvelle fenêtre) » avaient eu lieu au CHSLD Herron, à Dorval, depuis le 14 avril 2020.

Or, dans le document remis à la coroner, on ne trouve la trace que des données issues de deux visites, celles du 30 avril 2020 et du 10 juin 2020.

On voit aussi, dans un autre tableau, la mention d'une visite datée du 11 avril pour laquelle peu de données sont disponibles. Site en difficulté majeure, peut-on lire.

Il ne s'agit pas des rapports originaux

L'ensemble des données fournies à la coroner se trouvent dans un fichier Excel. Or, Géhane Kamel souhaitait avoir accès à chacune des grilles originales, de trois pages, avec 17 sections à remplir par les inspecteurs.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux avait assuré avoir retrouvé des « copies de secours » de ces grilles remplies.

La découverte avait été faite après que Radio-Canada eut révélé qu'il existait des versions écrites de ces rapports de visites.

Devant la coroner, des hauts fonctionnaires avaient préalablement affirmé que seuls des comptes rendus verbaux avaient été faits et que si des données avaient été rentrées transmises, elles avaient été « écrasées » par le système informatique, au fur et à mesure des visites.

Un fichier créé le 16 novembre 2021

L'analyse des propriétés du document remis à la coroner révèle qu'il a été créé le 16 novembre 2021 par une fonctionnaire du ministère de la Santé. Le 16 novembre, c'est le jour du témoignage de Natalie Rosebush devant la coroner.

Des informations manquantes au sujet des soins de base non reçus

Dans les données issues de la visite du 18 avril 2020 au CHSLD Laflèche, à Shawinigan, une information importante n'apparaît pas dans le fichier fourni à la coroner : celle concernant le nombre de résidents qui n'ont pas reçu des soins ou des services essentiels dans les trois derniers jours, par exemple les repas ou l'hygiène.

Pourtant, dans son commentaire final, l'inspecteur démontre qu'il a constaté un manquement à ce sujet : L’ensemble des besoins de base devrait être répondu [sic] pour la prochaine semaine, compte tenu de l’ajout de ressources humaines et de la diminution du nombre d’usagers.

Lors de la visite suivante, le 30 avril 2020, le problème est toujours présent. Cette fois, l'inspecteur note que 97 résidents n'ont pas reçu des soins d'hygiène complets dans les trois derniers jours. Combien étaient-ils 12 jours plus tôt? Manquaient-ils d'autre chose?

Des informations contradictoires

Les données des visites réalisées au CHSLD Yvon-Brunet, à Montréal, présentent des incohérences.

Lors de sa vigie du 2 mai 2020, l'inspecteur écrit qu'il n'a pas de chiffre précis pour les questions 15 et 16, celles qui concernent les soins et services essentiels non reçus par les résidents.

Le manque de personnel est important surtout le jour et la nuit, constate-t-il. Pourtant, les sections 15 et 16 sont bel et bien remplies dans le tableau fourni à la coroner et indiquent que tous les soins et services sont rendus.

Même situation avec la visite du 19 mai 2020. Tout semble beau dans les sections sur la capacité de fournir des soins, mais la conclusion de l'inspecteur établit le contraire.

« Pas de chiffre précis pour les questions 15 et 16b. À surveiller, car même si le problème des effectifs commence à diminuer avec le retour des réguliers qui ont été malades, les soirées et nuits sans l'aide de l'armée seront problématiques. »

— Une citation de  Compte rendu écrit de l'inspecteur qui a visité le CHSLD Yvon-Brunet le 19 mai 2020

Lundi matin, la coroner Géhane Kamel a paru insatisfaite des documents reçus. Qu'est-ce que je fais avec ça? a-t-elle demandé. Elle en a profité pour rappeler qu'elle envisage d'assigner certains inspecteurs à témoigner.

La sous-ministre adjointe Natalie Rosebush a par ailleurs été rappelée par la coroner et sera de nouveau questionnée mercredi.

Des informations pertinentes

L'analyse des données issues des inspections révèle tout de même des éléments qui pourraient éclairer la coroner dans son enquête.

Au CHSLD René-Lévesque, à Longueuil, on voit qu'en date du 20 avril 2020, l'inspecteur dénombrait 48 résidents qui, depuis trois jours, n'avaient pas reçu leurs soins d'hygiène complets, n'avaient pas été habillés et n'avaient pas reçu de collation.

Au CHSLD Sainte-Dorothée, à Laval, il manquait 70 préposés aux bénéficiaires lors de la visite de l'inspecteur le 27 avril 2020. Une semaine plus tôt, lors de la précédente visite, 150 résidents n'avaient pas reçu leur collation depuis au moins trois jours.

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