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Décès en CHSLD : voici les informations détruites qui manquent à l’enquête

Radio-Canada a obtenu un document qui révèle que des données « fondamentales » avaient été collectées dans les milieux de vie pour aînés durant la première vague.

Géhane Kamel, assise, regarde son ordinateur.

Me Géhane Kamel, qui préside l'enquête du coroner sur les décès en CHSLD, a déploré la semaine dernière la disparition de documents.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Contrairement à ce qui a été dit à la coroner Géhane Kamel, les inspecteurs ne faisaient pas qu'un compte rendu verbal de leurs visites en CHSLD, lors de la première vague de la pandémie. Québec leur avait aussi demandé de collecter des informations importantes dans un formulaire concernant les ressources humaines et matérielles manquantes ou l’incapacité à fournir des services essentiels comme les repas. Mais ces données auraient disparu.

Ça a une valeur inestimable, dit l'avocat Patrick Martin-Ménard, après avoir pris connaissance du formulaire dont Radio-Canada a obtenu copie.

Celui qui représente des familles d'aînés morts en CHSLD n'en revient pas que les rapports d'évaluations ne puissent pas être consultés, alors que l'enquête publique du coroner cherche justement des réponses au sujet de la tragédie qui a coûté la vie à près de 4000 aînés en CHSLD, au printemps 2020.

« En ayant détruit ces documents-là, on s’est privés d’une source d’information absolument fondamentale qui, aujourd’hui, nous aurait permis de faire la lumière sur ce qui s’est passé. »

— Une citation de  Patrick Martin-Ménard, avocat des familles d'aînés morts dans sept CHSLD durant la première vague

On découvre dans le formulaire de trois pages que le ministère de la Santé et des Services sociaux ainsi que les Centre intégré de santé et de services sociaux et Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux avaient demandé à leurs inspecteurs et évaluateurs de mener une collecte d'informations qui comprenait 17 sections à remplir manuellement.

Pourtant, le 16 novembre, lors de son interrogatoire aux audiences de la coroner, la sous-ministre adjointe chargée des aînés au ministère, Natalie Rosebush, a affirmé qu'il n'y avait pas de rapport qui a été produit concernant les visites de vigie. Les observations étaient faites verbalement.

« Il n'y avait pas de consigne de conserver ce qui était rempli par la personne qui faisait les visites de vigie. »

— Une citation de  Natalie Rosebush, sous-ministre adjointe à la Direction générale des aînés et des proches aidants du ministère de la Santé et des Services sociaux, le 16 novembre

La coroner Géhane Kamel avait sursauté et fait la leçon : Le verbal, ça passe. Les écrits, ça reste. Elle était revenue à la charge deux jours plus tard.

« C'est impossible que les visiteurs qui ont été dans les CHSLD n'aient pas pris de notes. [...] Si aucun de ces courriels n'existe, je n'exclus pas de faire témoigner ces inspecteurs. »

— Une citation de  Géhane Kamel, coroner responsable de l'enquête, le 18 novembre

Selon le ministère de la Santé et des Services sociaux, les informations des évaluations ont été écrasées dans le système informatique chaque fois qu'une nouvelle visite était effectuée dans le milieu de vie. Par exemple, le CHSLD Herron a reçu quatre visites de vigie.

Lors de son interrogatoire, l'ex-sous-ministre à la Santé Yvan Gendron avait affirmé à son tour ne pas avoir été informé des comptes rendus de visites de vigie et que ceux-ci se faisaient de façon verbale.

« Je ne m’explique pas qu’on ait écrasé les données de ces formulaires. Il devrait y avoir des traces. »

— Une citation de  Patrick Martin-Ménard, avocat des familles d'aînés morts dans sept CHSLD durant la première vague

Selon les données du MSSS, entre le 14 avril et le 12 mai 2020, il y a eu 678 visites de vigie effectuées dans les CHSLD du Québec, soit deux en moyenne par établissement. Les visites se sont perpétuées durant des mois pour un total de plus de 11 000 évaluations.

Un formulaire révélateur

Outre les vérifications évidentes du nombre de cas de COVID-19, des bonnes mesures de prévention et de contrôle des infections ainsi que de la disponibilité du matériel de protection, les inspecteurs et évaluateurs devaient aussi collecter des informations clés en posant les questions suivantes au gestionnaire ou au personnel :

  • « À combien estimez-vous le besoin de ressources additionnelles selon vos manques de ressources humaines? »
  • « Est-ce que les gestionnaires exercent une vigie de l’état de santé des employés avant leur quart de travail? »
  • « Combien de résidents n’ont pas reçu ces soins dans les trois derniers jours (bain/toilette partielle/habillement/trois repas/collation)? »
  • « Pour la prochaine semaine, prévoyez-vous être en mesure de rendre l’ensemble des soins ou services essentiels aux résidents? Un manque est prévu pour combien de résidents dans chacun de ces soins? »

Ils devaient aussi examiner si les résidents pouvaient contacter leurs proches et si ces derniers étaient avisés en cas de contamination de leur parent. On sait que cette communication a beaucoup manqué aux familles lors de la première vague.

L’observateur du milieu de vie devait finalement donner une évaluation :

  • Rouge = préoccupant. Plusieurs cas et/ou plusieurs quarts de travail à découvert et/ou plusieurs services essentiels non rendus et/ou manque d’EPI ou peu utilisés.
  • Jaune = à surveiller. Quelques cas et/ou quelques quarts à découvert et/ou quelques services non rendus et/ou EPI.
  • Vert = va bien dans l’ensemble.

Le ministère admet l'existence de bases de données et de copies de secours

Quelle utilisation a été faite de ça? demande l'avocat des familles. Est-ce qu’il y a eu compilation ou traitement?

Officiellement, le MSSS affirme qu'il n'a pas fait de synthèse des rapports de vigie. Or, sur le site web du ministère, on découvre la mention d'un document nous permettant de colliger l’information en lien avec les visites de vigie COVID [qui] a été bâti au début du mois d’avril [2020].

On y lit aussi que ce document permettait, entre autres, de détecter les milieux plus problématiques qui nécessitaient un suivi particulier.

Un évaluateur qui a contacté Radio-Canada nous a apporté la preuve que les formulaires étaient bel et bien transmis au réseau de la santé et que son CIUSSS réalisait un « suivi d'évaluation ».

« Vous trouverez les deux derniers rapports envoyés en pièces jointes. »

— Une citation de  Courriel d'une cadre du CIUSSS de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal envoyé à des évaluateurs avant une visite de vigie

Par ailleurs, une autre source évaluatrice affirme qu'elle devait entrer son formulaire dans deux bases de données du ministère, FPCI et K20. Une pour les données brutes et une autre avec une photo ou un transfert du document.

Interrogé à ce sujet, le MSSS répond qu'une de ces bases de données, FPCI, n'a été développée qu'à l'automne 2020, ce qui a permis de cesser l'utilisation de l'outil qui écrasait les vieux comptes rendus.

« Le système de saisie dans l’outil informatique commun a été développé en 48 h dans un contexte d’urgence [...] La saisie de la grille [le formulaire] permettait au MSSS de s’assurer que ces visites étaient réalisées et d’en connaître le nombre. »

— Une citation de  Marie-Hélène Émond, porte-parole du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

Dans sa réponse à Radio-Canada, le MSSS fait une admission étonnante : Il était toutefois possible d’accéder à une grille [formulaire] d’une date antérieure grâce à la copie de secours faite quotidiennement dans l’outil informatique commun.

« La transparence est toujours demeurée une priorité. »

— Une citation de  Extrait d'un communiqué de presse du ministère de la Santé et des Services sociaux, le 19 novembre

Le MSSS affirme aujourd'hui qu'aucun rapport d'inspection n'a été détruit. Il s'est même engagé auprès de la coroner à rechercher et à lui fournir d'ici le 29 novembre toutes les notes pertinentes qu'il trouvera au sujet des visites de vigie menée dans les sept CHSLD concernés par l'enquête publique.

L'opposition compte revenir à la charge

Le retour des parlementaires à l'Assemblée nationale, mardi, leur donnera l'occasion de questionner le gouvernement à ce sujet. Déjà, la semaine dernière, les partis d'opposition ont vilipendé la disparition de ces documents, révélés lors des audiences.

C'est scandaleux, selon le Parti libéral du Québec, qui qualifie cette situation de négligence qui donne froid dans le dos.

« Il faut comprendre ce qui s’est passé. Qui a ordonné la destruction de ces rapports? Qui a posé ces gestes-là? »

— Une citation de  Dominique Anglade, cheffe du Parti libéral du Québec

Aucune trace, aucun responsable? C’est comme si on laissait mourir ces aînés une deuxième fois, a déclaré le porte-parole de Québec solidaire en matière de santé, Vincent Marissal, évoquant une honte et un scandale.

Quant au Parti québécois, il dénonce des cachotteries. Plus on en apprend, plus c’est inquiétant, estime la porte-parole du parti pour les aînés, Lorraine Richard.

Rappelons que le témoignage de la ministre responsable des Aînés, Marguerite Blais, a été annulé, car elle se trouve en arrêt de travail, sur recommandation du premier ministre et de son médecin.

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