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Enquête sur la pandémie en CHSLD : des rapports d’inspection détruits

Un corps est évacué du CHSLD Sainte-Dorothée, à Laval.

Plus de 5200 personnes sont mortes dans les CHSLD du Québec au cours de la première année de la pandémie. (Archives)

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Le gouvernement n’a pas conservé les grilles d’évaluation des visites de ses inspecteurs dans les différents CHSLD et résidences pour aînés (RPA) de la province lors de la première vague de la COVID-19.

Lors de son témoignage, la sous-ministre adjointe de la direction générale des aînés et des proches aidants, Natalie Rosebush, a affirmé que plusieurs vigies ont été réalisées par des inspecteurs du ministère de la Santé lors de la première vague.

La coroner Géhane Kamel a donc souhaité consulter ces rapports d'inspection qui concernent le respect des mesures sanitaires alors en vigueur dans les CHSLD. La haute fonctionnaire a toutefois expliqué que ces grilles d'évaluation avaient été remplies de façon manuelle et ensuite communiquées aux responsables des CHSLD et RPA de façon verbale.

Géhane Kamel en salle d'audience.

La coroner Géhane Kamel mène l'enquête publique sur les décès survenus dans les milieux de vie pour aînés lors de la première vague de COVID-19.

Photo : Radio-Canada

Depuis le début de l’enquête, j’entends souvent ça, on l’a fait verbalement, a lancé la coroner Géhane Kamel. Le verbal, ça passe, et les écrits, ça reste.

« Pour les familles qui entendent ça à plusieurs reprises, on va dire : "Bien, cette information a été reprise verbalement". [Ça] fait qu’on n’a comme pas de réponses à leur donner sur ce qui s’est passé réellement lors de ces visites-là? Qui a inspecté ces milieux-là? »

— Une citation de  Géhane Kamel, coroner

La sous-ministre a répondu qu’elle prenait bien note de la suggestion de la coroner.

Une déconnexion avec le terrain en CHSLD

Le bras droit de la ministre responsable des aînés, Marguerite Blais, a longuement expliqué l'élaboration d'un guide de préparation qui avait été rédigé par le ministère puis envoyé aux établissements partout en province.

Marguerite Blais.

En raison de son état de santé, Marguerite Blais n'a finalement pas eu à témoigner devant la coroner. Elle est en congé de maladie depuis le 29 octobre pour cause d'épuisement professionnel.

Photo : Radio-Canada / Jean Claude Taliana

Si je suis une néophyte et que je me fie au plan, je me dis : "Wow, tout est prévu!", a rétorqué la coroner Géhane Kamel.

La coroner souligne toutefois avoir entendu de nombreux témoignages depuis des mois selon lesquels, sur le terrain, les gens en CHSLD vivaient une tout autre réalité.

Par exemple, les CHSLD privés n’étaient pas en mesure de commander de l'équipement de protection individuelle (EPI) auprès des fournisseurs comme l'indiquait le guide, puisque tous les équipements étaient dirigés vers la réserve nationale. Le problème était aussi le même pour la planification de personnel supplémentaire.

La place des aînés, priorité du gouvernement?

Tandis qu'elle questionnait la sous-ministre Rosebush, la coroner n’a pas manqué de rappeler le malaise ressenti lundi lors du témoignage du Dr Horacio Arruda sur le manque de préparation en CHSLD.

Il y a fondamentalement quelque chose qui me dérange dans l’aspect qu’on le savait que ça arriverait, a-t-elle dit.

« Si ça avait été des enfants, on serait probablement tous dehors à se déchirer la chemise. »

— Une citation de  Géhane Kamel, coroner

Quelle est la place que les aînés ont prise dans cette crise-là? Ou la place qu’on vous a accordée [au ministère] pour prendre soin de ces aînés alors que tout ce que vous avez écrit était prévu et planifiable, mais que rien de ça n’a été au rendez-vous?

La sous-ministre Natalie Rosebush a répondu en disant que le gouvernement était bel et bien préoccupé par la situation dans les centres d’hébergement.

Dans tous les cas, la préoccupation était justement de s’assurer qu’il y ait le personnel nécessaire. Il y a eu beaucoup d’action sur la convergence des ressources, s’assurer qu’il y ait les équipements de protection adéquats également, de s’assurer qu’il y ait du dépistage en temps opportun aussi. Donc la capacité de ça est arrivée au fur et à mesure.

Faibles réserves d’EPI

Le sous-ministre adjoint responsable de l’approvisionnement au ministère de la Santé, Luc Desbiens, ne se souvient pas d’avoir prévenu la Direction de santé publique du nombre d’équipements de protection individuelle disponibles dans la réserve provinciale.

Le haut fonctionnaire a expliqué lors de son témoignage mardi après-midi qu’avant la pandémie, le Québec n’avait aucun système d’approvisionnement d’équipement de protection individuelle à l’échelle de la province. Chaque établissement (les CIUSSS et les CISSS) gérait ses propres commandes.

En voyant les effets de la COVID-19 en Europe, le ministère de la Santé a donc pris les choses en main en faisant deux premières commandes d’envergure de ces équipements les 18 et 20 février.

Une femme couverte avec des équipements de protection (masque, lunettes, couvre cheveux, gants et blouse).

Avant la pandémie, le Québec n’avait aucun système d’approvisionnement d’équipement de protection individuelle à l’échelle de la province. (Archives)

Photo : La Presse canadienne / Jonathan Hayward

Le réseau de la santé avait besoin en moyenne de 13 fois plus d’équipements de protection qu’en temps normal. Les masques, les gants, les blouses, les visières et le gel désinfectant manquaient partout, dont en CHSLD.

On n’avait aucune idée de ce qu’on aurait besoin. On achetait tout ce qui passait. On n’avait aucune prévisibilité, a dit Luc Desbiens.

La coroner a demandé au sous-ministre si les directives du gouvernement avaient été influencées par l’approvisionnement d’équipement de protection : Est-ce que ce serait raisonnable de croire qu’on a modulé le port du masque en CHSLD en fonction du nombre d’équipements de protection disponibles?

Je ne peux pas vraiment répondre à ça, moi je suis en approvisionnement, a répliqué le sous-ministre Luc Desbiens. La consommation montait tellement rapidement, c’était difficile à suivre, je ne vous le cacherai pas. Les quantités étaient astronomiques. On n’avait pas de système d’information pour déterminer la quantité qui sortait d’un établissement.

L'ancienne ministre de la Santé et des Services sociaux Danielle McCann devrait être interrogée mercredi.

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