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Éclosion en hémato-oncologie : des familles attendent des réponses depuis mai

Des gens marchent devant le CIUSSS de l'Estrie-CHUS

Cinq patients sont décédés à la suite de l'éclosion de COVID-19 au département d'hémato-oncologie au CIUSSS de l'Estrie - CHUS.

Photo : Radio-Canada / André Vuillemin

Radio-Canada

Près de cinq mois après l’éclosion de COVID-19 au département d’hémato-oncologie à l’Hôpital Fleurimont à Sherbrooke, qui a fait cinq morts, des familles des défunts réclament une enquête approfondie entourant l’événement. Elles se disent insatisfaites des réponses obtenues à la suite de leur plainte à la commissaire aux plaintes et à la qualité des services, et estiment qu’il y a eu négligence.

France Tardif et Jocelyn Laliberté ont tous deux perdu leur conjoint, qui combattait un cancer, lors de cette éclosion. Ils sont toujours plongés dans l’incompréhension de ce qui s’est passé.

Il y quelqu’un qui est responsable, et je veux savoir c’est qui! s’insurge Jocelyn Laliberté.

Dans son cas, sa conjointe Céline Hade a été infectée par le virus à la fin de ses traitements contre le cancer. Elle venait à peine de retourner à la maison lorsqu’elle a dû être hospitalisée de nouveau en raison de la COVID-19. Ce sont finalement des complications liées au coronavirus qui ont provoqué sa mort.

Le dernier traitement, ça devrait disparaître, elle devait passer ici l’été, se désole-t-il. Sans traitement, sans suivi. Pourquoi ils l’ont laissée là, sachant que [les employés] n’étaient pas vaccinés, ni, dépistés? Avec du monde vulnérable comme ça, c’est de la négligence.

« Après un an de pandémie, tu te fais pogner dans une affaire comme ça. Ben voyons donc [...] C’est de la négligence, ça n’a aucun sens! »

— Une citation de  Jocelyn Laliberté, conjoint de Céline Hade
Jocelyn Laliberté, assis dans un fauteuil, à côté d'une photo de sa femme décédée.

Jocelyn Laliberté a toujours de la difficulté à accepter la mort de sa femme en raison du coronavirus.

Photo : Radio-Canada / Yannick Cournoyer

Jean-Pierre Beaudoin, le mari de France Tardif, avait dû pour sa part être hospitalisé aux soins intensifs de l’Hôpital Fleurimont, après avoir mal réagi à un médicament, alors qu’il souffrait d’un cancer de la moelle osseuse.

En mettant le gros orteil à l'hôpital, il était toujours en technique de protection isolée. À cause de son système immunitaire, il fallait que les gens le protègent. Ça, c'était bien important et je connaissais ces techniques-là, j'ai déjà travaillé au département d'hémato-onco dans mes 39 ans d'hôpital.

Lorsqu’il a pris du mieux, il a été transféré au département d’hémato-oncologie, qui était alors en pleine éclosion.

Il y avait une dame à la porte, et [même si] mon nom est sur la liste, elle me refuse l’accès. "Il n'y a plus personne qui rentre”. Je demande pourquoi et elle me répond que c’est parce que le département est en pleine éclosion COVID. Et mon mari est là! [...] C'est quoi l'affaire d'hospitaliser un patient en neutropénie sévère sur un département en éclosion COVID. Ça, je ne la comprends pas.

Jean-Pierre Beaudoin, tout comme Céline Hade, 14 autres patients et 7 travailleurs de la santé - dont 4 qui n’étaient pas pleinement vaccinés - ont contracté la maladie dans le département d’oncologie. Et comme Céline Hade, le virus lui a été fatal.

Je pense que ma colère [par rapport à la situation] était plus intense que la sienne, admet France Tardif. Ce n’est pas ça qu'on voulait, nous. Même s'il était bien malade, il avait le droit de finir [de partir doucement]. Pas à bout de souffle, étouffé et entouré de machines.

« Ça faisait 40 ans cette journée-là qu'on était mariés. Ça a été la fin de mon homme. C'est dur à prendre. Après avoir fait tant attention à ça, la COVID-19. »

— Une citation de  France Tardif, conjointe de Jean-Pierre
France Tardif, debout dans une forêt.

France Tardif apprend doucement à vivre sans son mari.

Photo : Radio-Canada / Marie-Hélène Rousseau

Une réponse insatisfaisante

France Tardif et Jocelyn Laliberté ont porté plainte contre l’établissement, ne comprenant pas comment, avec toutes les mesures de protection mises en place, leur conjoint respectif a pu être infecté.

Dans son rapport, la commissaire conclut que le CIUSSS de l’Estrie - CHUS s’est conformé à l’ensemble des normes qui s'appliquent dans la gestion de cette éclosion. La commissaire a rappelé que le CIUSSSne disposait pas alors des leviers légaux permettant d’exiger une preuve vaccinale des employés de l’unité concernés ni de l’imposer, à défaut d’autres mesures.

Nous avons réussi à faire émerger une seule mesure d’amélioration [...] qui pourrait peut-être améliorer la gestion d’une éventuelle éclosion majeure [...] Il a été convenu de considérer plus rapidement la mise en place d’un dépistage au congé, ajoute la commissaire.

Au moment de l'éclosion, un groupe de médecins du CIUSSS de l’Estrie - CHUS avait écrit une lettre ouverte pour déplorer que des employés non vaccinés du département d’hémato-oncologie n'aient pas à subir des tests de dépistage réguliers, comme c'était exigé dans d’autres unités, comme l’urgence. Québec a d’ailleurs modifié son arrêté ministériel à la suite de l’éclosion pour y inclure les services hospitaliers dédiés à l’oncologie.

Je m’attendais à cela, du beau "bla bla", s’insurge France Tardif, insatisfaite des réponses reçues. Avec tous les tests qu’ils ont faits [mon mari] l’a vraiment attrapé à l'hôpital, c'est indéniable [le CIUSSS] le confirme. Mais pour la prévention des maladies nosocomiales (contractées à l’hôpital), il y a juste une ligne qui parle des mesures individuelles de protection que le personnel doit effectuer. Mais ont-ils fait une enquête auprès du personnel? Comment procède-t-il? Quand ils sont débordés, prennent-ils le temps de faire la préparation avant de faire entrer un patient dans une chambre? Je me questionne.

« C’est clair que quelqu’un n’a pas fait sa technique comme il le faut. On le sait que la COVID, c’est très aérosol. Ce n’est pas une bactérie qui est dans une plaie, qui coule dans un pansement fermé. Comment ça, c’est rentré dans la chambre? »

— Une citation de  France Tardif

Jocelyn Laliberté a le même goût amer dans la bouche, puisque pour lui aussi, la modification de l'arrêté ministériel est arrivée trop tard. La réponse de l’établissement à sa plainte l’a aussi choqué. Il a le sentiment de s’être fait volé de belles années, et aussi, que les choses n’ont pas été faites correctement.

Comment ça se fait que [l’obligation de fournir une preuve vaccinale] ne s’est pas faite avant? Faites juste y penser, c’est illogique! Ils n’ont aucun système immunitaire [ces patients]-là!

Ils sont blancs comme neige là-dessus, renchérit-il. Ils ont fait ce que le gouvernement demandait. Ce que la santé publique demandait.

« Ils le disent dans le rapport qu’ils m'ont envoyé. L’employé ne doit jamais mettre sa vie en danger ni celles des autres. Ils ont mis en danger celle des autres. Il y en a cinq qui sont décédés. Pourquoi il n’y a pas eu d’enquête policière? »

— Une citation de  Jocelyn Laliberté
Des lunettes posées sur un rapport.

France Tardif et Jocelyn Laliberté se disent insatisfaits de la réponse envoyée par la commissaire aux plaintes et à la qualité des services.

Photo : Radio-Canada / Yannick Cournoyer

Le président du conseil des malades, Paul Brunet, estime également qu’il y a eu négligence.

Ça sent le traînage de pied. Ils ont suivi les règles… Réveille! C’est un milieu de soins aigus, déplore-t-il.

Je ne pense pas que cela aurait été du zèle de dire à une personne : "Fais-toi dépister", soutient Jocelyn Laliberté. Parce que les patients qui sont là, ils n'ont aucun système immunitaire. Tu ne veux pas te faire vacciner? Fais-toi dépister! Il me semble que cela aurait été la base, et on n’aurait pas eu cinq décès.

« Si on parle d'un petit hôpital de campagne dans le fond d’un rang, dans le temps du curé Labelle, je comprends, mais pas un hôpital comme le CHUS. C’est un centre universitaire. Comment ils ont pu laisser ça aller? C’est ça que je ne m’explique pas. Je ne comprends pas et je veux savoir pourquoi. »

— Une citation de  Jocelyn Laliberté

Le risque zéro n'existe pas

La directrice générale adjointe, programme santé physique, générale et spécialisée au CIUSSS de l'Estrie - CHUS, Karine Duchesneau, admet que la situation est éprouvante pour les familles qui ont perdu des proches. Cependant, malgré toutes les mesures mises en place pour la prévention dans les établissements de santé, elle souligne que ce n’est malheureusement pas un gage qu’il n’y aura aucune infection qui va se produire dans un épisode de soins.

Même si la preuve vaccinale n’était pas en place au moment de l’infection, ce sont les mesures d’hygiène de base qui sont gages de qualité pour éviter la propagation. Mais il reste que malgré toutes les mesures de prévention, il va toujours rester des risques où une infection peut arriver, explique-t-elle.

Elle soutient par ailleurs que toutes les expertises ont démontré que le CIUSSS n’a pas commis de fautes ayant mené à cette éclosion. Elle affirme que quatre analyses ont été réalisées pour tenter de faire la lumière sur ce qui s’était passé; en plus du rapport de la commissaire, un rapport d’évaluation sur la gestion de l’éclosion et des audits en continu ont été produits.

« À venir, une analyse prospective que nous avons décidé de réaliser dans les prochains mois [...] pour nous projeter dans l’avenir pour voir s’il y a des scénarios différents que l'on peut envisager et des apprentissages différents qu’on pourrait faire. »

— Une citation de  Karine Duchesneau, directrice générale adjointe, programme santé physique, générale et spécialisée
La directrice générale adjointe, programme santé physique, générale et spécialisée, Karine Duchesneau, assise dans un bureau.

La directrice générale adjointe, programme santé physique, générale et spécialisée, Karine Duchesneau, admet que la situation est éprouvante pour les familles qui ont perdu des proches.

Photo : Radio-Canada

Karine Duchesneau soutient qu’une enquête interne a bel et bien été réalisée pour comprendre les causes de l’éclosion par les experts en prévention et contrôle des infections. Elle rappelle que les patients ont été victimes d’une infection nosocomiale, et que dans de telles situations, ce sont ces experts qui effectuent une évaluation. À partir du moment où on sait que deux personnes sont atteintes de la COVID, on met [aussi] en place très rapidement un comité de gestion pour gérer la situation.

Il y a aussi eu des audits. Ce sont des vérifications à tous les quarts de travail pendant plusieurs jours de l’application des mesures qui doivent être mises en place et respectées pour protéger les employés et les usagers, ajoute-t-elle. Ce que ça nous a démontré, c’est que les bonnes pratiques étaient présentes avant et pendant l’éclosion.

« Dans le contexte d’une infection nosocomiale, c’est toujours difficile de mettre le doigt sur la cause, la façon dont le virus est entré et s’est propagé [...] Mais s’il y a des apprentissages à faire, on va les appliquer avec diligence. »

— Une citation de  Karine Duchesneau, directrice générale adjointe, programme santé physique, générale et spécialisée

Des poursuites sont envisagées

Jocelyn Laliberté a aussi fait appel au Protecteur du citoyen pour tenter malgré tout d'obtenir des réponses. Celui-ci doit se pencher sur le dossier cet hiver.

Il souhaiterait également que le Bureau du coroner enquête sur le dossier. Mais les chances sont minces, puisque ce dernier souligne qu’il n’a pas vraiment de levier pour déterminer l’origine d’une éclosion d’une maladie contagieuse. Par exemple, le coroner n'a pas le pouvoir d'obtenir le dossier de vaccination ni le dossier médical des personnes vivantes qui ont été en contact avec un défunt . Le Bureau ajoute que les décès attribuables à la COVID-19 ne font généralement pas l’objet d’un signalement, puisque la cause de la mort est connue.

La situation en hémato-oncologie a été beaucoup médiatisée au Québec, et le coroner pourrait prendre la décision de faire une investigation, nuance Karine Duchesneau. Mais à ce jour, ce n’est pas une information qui a été portée à notre connaissance.

Jocelyn Laliberté et France Tardif n’excluent pas la possibilité d’entamer des poursuites. C'est envisageable. Je n’ai pas encore pris de décision. Peut-être un recours collectif, souligne Jocelyn Laliberté.

En attendant, ils apprennent à apprivoiser l’absence causée par le départ de leur conjoint. Et espèrent toujours des réponses à leurs questions.

Avec les informations de Marie-Hélène Rousseau

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