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Peut-on parler de « décès acceptables » de la COVID-19?

Une infirmière se penche sur un patient de la COVID-19 à l'hôpital.

Un bilan des morts au niveau national peut sembler abstrait, mais un décès qui survient dans notre cercle rapproché est toujours bouleversant, rappellent les chercheurs.

Photo : Getty Images / Mario Tama

Des pays tentent d’imaginer la vie post-pandémie et jonglent avec l'idée de définir un nombre de décès attribuables à la COVID-19 qui serait socialement acceptable à long terme. Des experts remettent en question cette notion pour des raisons éthiques et pratiques.

Récemment, le Danemark a annoncé que la plupart des mesures sanitaires contre la COVID-19 étaient levées au pays, qui a atteint un taux de vaccination comparable à celui du Québec.

La COVID-19 n’y est plus considérée comme une maladie socialement critique, mais comme une maladie ordinaire, bien que dangereuse. Les autorités signalent toutefois qu’en cas de hausse soudaine des cas, des mesures draconiennes pourraient être réinstaurées.

Le Royaume-Uni a adopté une politique semblable plus tôt, pendant l’été.

Dans ce contexte, certains se demandent s’il faudrait établir un seuil de décès acceptable (Nouvelle fenêtre) pour gérer la maladie et ses répercussions à l'avenir, quand elle deviendra endémique, compte tenu de nos ressources limitées. Autrement dit, il s’agirait de définir un taux de mortalité que la société pourrait tolérer, année après année.

Cette façon de procéder est-elle praticable et tient-elle la route sur le plan éthique?

Une foule compacte sur un trottoir de Copenhague.

Copenhague renoue avec le dynamisme de sa vie nocturne, comme ici devant une boîte de nuit, début septembre.

Photo : AFP / Olafur Steinar Gestsson

Une stratégie managériale

Selon le directeur du programme de bioéthique de l'École de santé publique de l'Université de Montréal, Bryn Williams-Jones, cette façon de voir les choses, qu’il qualifie d’actuarielle ou de managériale, n’est pas la bonne, car elle reflète l’échec à mettre en place les mesures nécessaires pour prévenir la maladie.

Dans une logique où, véritablement, on va apprendre à vivre avec le virus, ce n'est pas une question d'apprendre à vivre avec les décès. C'est reconnaître que, oui, il y aura certaines personnes qu'on ne sera pas en mesure de sauver. Mais on va mettre en place des systèmes de prévention et du curatif pour réduire ça autant que possible en prenant en compte toutes les autres maladies, dit-il.

L’analyse doit surtout porter sur la prévention, insiste-t-il, parce qu’on a affaire à une maladie essentiellement évitable. Les hôpitaux sont très bons pour soigner, mais ils ne sont pas bons pour la prévention des maladies. Ça, c'est le rôle de la santé publique, rappelle le chercheur.

Il souligne qu’en milieu hospitalier, les soignants ont le devoir de sauver tous les patients, en commençant par ceux qui en ont le plus besoin.

Quand ça bascule dans le sauve-qui-peut, c'est que le système n'est plus capable de gérer tous les cas, et là, tu tombes dans des situations de triage, comme en Alberta. Les urgences sont débordées et il n'y a pas suffisamment de lits. On veut surtout éviter de retourner dans ces situations, d'où l'importance de faire de la prévention. C’est ça, la chose éthique à faire. Il vaut mieux prévenir que guérir, parce que, quand on essaie de guérir, bien, des fois, c'est trop tard, dit-il.

Il se montre très critique des autorités de santé publique des provinces qui, selon lui, ont failli à leur tâche de communication pour convaincre la population de l’importance de maintenir les mesures sanitaires. Conséquemment, nous nous retrouvons dans cet état de crise chronique dans le système de soins de santé, d’après lui.

M. Williams-Jones estime que le Canada, contrairement à certains pays d’Asie, n’a pas su tirer les leçons du SRAS de 2003 en matière de prévention, peut-être parce qu'il a été frappé moins fort par la crise à l’époque et aussi parce que la notion de liberté individuelle diffère entre les cultures.

Plusieurs personnes portant des masques médicaux montent et descendent des escaliers dans le métro de Séoul, en Corée du Sud.

Le port du masque en Corée du Sud, montré ici en mai 2020 dans le métro de Séoul, était déjà répandu avant la pandémie de SRAS-CoV-2, notamment à cause de l'expérience du SRAS en 2003.

Photo : Getty Images / Chung Sung-Jun

Quand on fait un bon travail de prévention, on n'arrive pas à la situation où les urgences sont débordées, où on doit faire du délestage et reporter des chirurgies d’un an, fait-il remarquer.

Donc, tu vas vivre avec ta hanche qui ne marche pas bien et ressentir une douleur chronique parce que la société n'a pas suffisamment bien géré un problème en amont.

Une citation de :Bryn Williams-Jones, directeur du programme de bioéthique de l'École de santé publique de l'Université de Montréal

D’ailleurs, il rappelle que la pandémie est loin d’être terminée, puisque beaucoup de pays commencent à peine à vacciner leur population et que le potentiel d’émergence de variants demeure élevé. Tant qu'on n'a pas réglé la vaccination dans les pays en développement ou auprès des populations récalcitrantes, on n'est pas sortis du bois, prévient-il.

Une jeune femme se fait injecter le vaccin dans l'épaule.

Selon Bryn Williams-Jones, les pays qui ont levé toutes les mesures sanitaires en ne se fiant qu’à la vaccination vont le regretter tôt ou tard, car un ensemble de moyens sont nécessaires pour maîtriser la transmission.

Photo : CBC/Chris Glover

Des interrogations légitimes

Toutefois, pour Nicholas King, professeur d’éthique biomédicale à l’Université McGill, la question des risques que nous sommes prêts à assumer en vivant avec le virus, y compris une part de décès, est légitime et doit être posée. Cependant, établir un nombre de morts acceptable n’est pas la manière dont les sociétés et les gouvernements procèdent habituellement.

Il n’y a pas de cible définie de décès dus à la grippe ou aux accidents de la route, donne-t-il comme illustration. Il faut prendre le problème dans l’autre sens, selon lui. Les gouvernements définissent les mesures qu’ils sont prêts à mettre en place pour prévenir le plus de décès possible et écartent d’autres mesures qu’ils ne jugent pas acceptables ou tolérables, pour toutes sortes de raisons sociales, politiques ou économiques, explique-t-il.

Les sociétés sont donc prêtes à vivre avec les risques, dont des décès, mais ceux-ci ne sont pas chiffrés précisément, bien que nous disposions de projections qui donnent des estimations à l'aide de fourchettes. Ce ne sera jamais un processus aussi rationnel que cela, affirme M. King.

Il cite l’exemple du cancer du poumon, qui est essentiellement causé par l’exposition à un environnement malsain et au tabagisme.

Les gouvernements ont mis en place toutes sortes de mesures : on a interdit la vente de cigarettes aux mineurs, on a taxé énormément les paquets, on y a accolé des avertissements. Mais on ne va pas aussi loin que d’interdire le tabac. La société n’est pas prête à aller jusque-là. On accepte donc collectivement le risque d’une part de décès dus au tabagisme, illustre-t-il.

Par exemple, on n’a jamais déterminé comme cible de limiter les décès attribuables au cancer du poumon à 50 000 par année, mentionne-t-il.

Si on devait définir un tel seuil chiffré pour la COVID-19, il faudrait le faire pour toutes les autres causes de décès afin d’être conséquent, selon lui. Pourquoi se focaliser sur la COVID en particulier? Ça ne serait pas justifiable, estime-t-il.

Il souligne, par ailleurs, qu’une maladie comme la COVID-19 touche, en proportion, plus de personnes des minorités et de statut socioéconomique bas.

Les employés de l'usine de transformation de viande Cargill en train de désosser des morceaux de bœuf.

Les travailleurs essentiels, souvent moins bien rémunérés et provenant de minorités visibles, ont été affectés de façon disproportionnée pendant la pandémie de COVID-19.

Photo : Radio-Canada

Si on définit, par exemple, un seuil acceptable de 5000 morts de la COVID par an au Canada, bien, ce ne seront jamais 5000 décès également répartis dans toute la population. Ils vont toucher les plus défavorisés, renforçant ainsi les inégalités, note-t-il, rappelant qu’en tout temps les gouvernements doivent prioriser ces groupes plus à risque dans la mise en place de leurs mesures de prévention.

Il y a néanmoins des précédents à l’international, constate M. King. Le Royaume-Uni a mis au point une stratégie pour réfléchir au fardeau que la société est prête à tolérer quant à différentes maladies et aux mesures à prendre en conséquence. Ces réflexions se font à l’aide de comités d’experts et de consultations publiques, par l'intermédiaire du National Institute for Health and Clinical Excellence.

Nous n’avons pas un budget illimité et nous ne pouvons pas tout prévenir; nous devons donc faire des choix.

Une citation de :Nicholas King, professeur d’éthique biomédicale à l’Université McGill

Le contexte évolue

Pour l'épidémiologiste de l’Université de Montréal Benoît Mâsse, il est à toute fin utile impossible d’établir un seuil de décès acceptable, car nous ne sommes pas en mesure de quantifier tous les effets positifs et négatifs associés à la COVID-19.

La pandémie a accentué des problèmes sociaux et a potentiellement causé plus de décès attribuables à d’autres causes (par exemple, des cancers non diagnostiqués en raison du délestage), mais elle a aussi eu des effets positifs indirects, comme la réduction des accidents de la route durant le confinement.

Il est pratiquement impossible de faire un bilan qui tienne compte de tous les effets. Il n'y a pas moyen de définir ce seuil de décès acceptable de façon comptable, déclare-t-il.

De plus, rappelle-t-il, le seuil de tolérance au risque – dont le risque de décès – varie non seulement d’une société à une autre, mais aussi d’une personne à une autre. Certains se déplacent à vélo sans casque, alors que d’autres ne monteraient jamais sur un vélo par peur d’un accident, illustre-t-il.

La donne sur la COVID-19 change rapidement. De nouveaux médicaments sont en passe d’être approuvés, et donc, notre gestion de la maladie s’améliore au fil du temps. Conséquemment, la tolérance quant aux malades et aux décès qu’elle engendre change aussi, souligne M. Mâsse.

Flacon d'ordonnance et capsules illustrant des essais de traitement antiviral oral contre le virus SRAS-CoV-2.

Flacon d'ordonnance et capsules illustrant des essais de traitement antiviral oral contre le virus SRAS-CoV-2

Photo : AFP

La grippe, une bonne comparaison?

Selon Nicholas King, le seuil acceptable de décès attribuables à la COVID-19 atteindra éventuellement un point d’équilibre entre les ressources que nous sommes prêts à investir et les risques que nous tolérons. Cela pourrait s’apparenter à terme au nombre de décès dus à la grippe, selon lui.

Toutefois, des mesures de prévention particulières doivent être conservées avec la COVID-19, car cette maladie touche beaucoup de jeunes personnes qui vont en garder des séquelles pendant des années, ce qu’on voit dans les cas de COVID-19 de longue durée. Cet élément doit être pris en compte dans l’équation.

Bryn Williams-Jones soutient quant à lui que, même si nous sommes habitués à quelques milliers de morts annuellement au Canada en raison de la grippe, ce sont des décès évitables. Si on redoublait d’ardeur dans les campagnes de vaccination et dans la prévention, il n’y en aurait pas autant.

Les gens se disent, : "Ah, de toute façon, ce sont des vieux". Non. C'est grave parce qu'on ne prend pas ça au sérieux.

Une citation de :Bryn Williams-Jones, directeur du programme de bioéthique de l'École de santé publique de l'Université de Montréal

Selon lui, il faut entre autres changer de paradigme dans le monde du travail. Si tu es malade, reste chez toi, fais un bon contrôle d'infection. Il faut changer la culture sur la gestion des maladies. Les gens ont besoin d'avoir la liberté de rester chez eux quand ils sont malades. Ça, c'est une intervention étatique où on dit : "OK, on met en place des congés de maladie garantis pour tout le monde". Ça se fait. Tu changes la structure sociale et tu fais de la prévention, affirme-t-il.

À long terme, cela serait aussi rentable sur le plan économique, estime-t-il, parce que cela réduirait la pression sur le système hospitalier et contribuerait à maintenir la population en santé.

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