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CHSLD Herron : des résidents affamés dont les soins ont été négligés

Des résidents avaient des croûtes sur les jambes, tandis que d’autres ont été laissés dans leur urine. Une « histoire d'horreur », selon la coroner Géhane Kamel.

Des employés du CHSLD Herron vus depuis l'extérieur.

Des gens du CIUSSS avaient été demandés en renfort, en mars 2020, au CHSLD Herron.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

La Presse canadienne

C'est une « histoire d'horreur », selon la coroner Géhane Kamel, qu'a décrite une cadre du CIUSSS et infirmière de formation qui a été dépêchée au CHSLD Herron pendant deux semaines, au plus fort de la crise de la COVID-19.

Martine Daigneault, directrice adjointe d'un programme au CIUSSS de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal et infirmière de profession, est allée porter une aide directe aux résidents de Herron, bien qu'elle ait été cadre et coordonnatrice.

À son arrivée, le 29 mars 2020, elle avoue avoir été saisie.

Elle a travaillé aux deuxième et troisième étages, où il y avait environ 60 résidents. Au deuxième, il y avait un seul employé; au troisième, il n'y en avait pas, a-t-elle relaté à la coroner. Elle a eu l'aide d'une dame, une infirmière, venue grâce au système Je contribue, mis en place par le gouvernement pour la pandémie.

Ensemble, elles ont passé au plus urgent. Des résidents avaient des croûtes sur les jambes, ou des pansements séchés sur des plaies qui avaient suinté. Dans d'autres cas, la peau levait. Certains avaient des ongles longs, les mains sales, des cheveux gras. D'autres étaient laissés dans leur urine.

Faute de débarbouillettes en quantité suffisante, elle a dû les laver avec du papier brun malgré leur peau irritée, a-t-elle raconté à la coroner Kamel.

Des bonbonnes d'oxygène étaient rouillées et vides.

Les jaquettes étaient en nombre insuffisant; il a parfois fallu les garder d'une chambre à l'autre plutôt que d'en changer. Les gants en plastique, minces et transparents, étaient inadéquats.

Des matelas étaient fissurés et avaient une coquille par-dessus. Il n'y avait pas assez de savon. Le plancher était parfois sale, collant.

Ils avaient soif

Elle a voulu faire manger des résidents, mais ceux-ci voulaient surtout boire. Ils étaient assoiffés, avaient les lèvres sèches et la peau sèche. Elle a vu un résident boire deux, trois verres d'eau – ce qui est rare chez une personne âgée –, et il lui a embrassé les mains par-dessus ses gants, a-t-elle relaté.

Elle a décrit une odeur nauséabonde dans les chambres et quand les portes de l'ascenseur s'ouvraient sur ces étages.

Ces résidents n'avaient ni déjeuné ni dîné. Les rôties du matin traînaient là et le pâté chinois, froid, ne convenait pas parce qu'il contenait des boulettes, que ne pouvaient mastiquer ces résidents très âgés.

Devant la coroner, elle a été formelle : certains manquements dataient d'avant la pandémie de COVID-19, vu les cheveux gras, la peau sèche, les ongles si longs.

Durant les deux semaines qu'elle a passées là, elle a décrit plusieurs autres manquements, comme des notes de santé manquantes depuis des semaines ou des mois au dossier de patients.

Une nuit, elles n'ont été que trois pour les trois étages de la résidence.

Vous prenez nos équipements

Malgré l'aide qu'elle est venue apporter durant deux semaines, cette cadre du CIUSSS a affirmé avoir été de plus en plus mal vue par les propriétaires de la résidence privée pour aînés.

On me disait : ''vous prenez nos salles; vous prenez nos équipements''. On m'a dit : ''t'as pas d'affaire à avoir accès à ça.'' Je me suis fait intimider sur place par les propriétaires, a-t-elle affirmé à la coroner.

Selon elle, il n'était pas clair que dès le 29 mars, le CHSLD Herron était placé sous la tutelle du CIUSSS. Elle affirme même s'être fait dire par sa supérieure qu'il fallait continuer à collaborer avec les propriétaires.

Et ces propriétaires restaient sur place, encore durant cette période, et avaient encore une certaine autorité. Alors, selon sa perception, le CHSLD n'était pas encore sous tutelle du CIUSSS le 29 mars.

Mme Daigneault a décrit les propriétaires comme des gens très détachés devant la situation qui se vivait au CHSLD.

Des informations à Info-Santé ont aggravé la pénurie de personnel

Pourtant, avant elle, un autre témoin était venu dire que des responsables du CHSLD Herron avaient appelé à la ligne téléphonique spéciale du CIUSSS, les 27, 28 et 29 mars, pour demander de l'équipement et se plaindre du manque de personnel.

Ils avaient été dirigés vers des responsables des ressources humaines. Mais, là encore, il semble que des employés qui étaient censés se présenter sur les lieux ne l'ont pas fait.

Un troisième témoin entendu mercredi, la Dre Nadine Larente, directrice des soins professionnels et directrice adjointe du CIUSSS, est aussi venue prêter main-forte le 29 mars, en même temps que Mme Daigneault, mais au rez-de-chaussée.

Elle a expliqué à la coroner que la propriétaire de la résidence, Samantha Choweiri, lui avait rapporté que bien des employés n'étaient pas rentrés au travail, par peur de la COVID-19 ou parce qu'ils s'étaient informés auprès d'Info-Santé et qu'on leur avait alors dit que s'ils avaient été exposés à un cas de COVID-19, ils devaient se placer en isolement durant 14 jours.

Cette consigne, appliquée à des employés du CHSLD, a donc eu pour conséquence d'aggraver la pénurie de personnel.

Je voyais tous les centres qui étaient en éclosion à travers la province. Cette directive-là, ça ne faisait pas de sens d'abandonner les gens avant qu'il n'y ait des remplaçants, a déploré la Dre Larente, gériatre de formation.

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