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Mort de Guy Bastien : un manque de formation des agents de sécurité, dit la coroner

Façade extérieure du Centre d'hébergement.

Le Centre d'hébergement Roland-Leclerc est un CHSLD situé à Trois-Rivières.

Photo : Radio-Canada

La coroner Karine Spénard, qui a enquêté sur les circonstances de la mort de Guy Bastien en novembre 2019 au CHSLD Roland-Leclerc à Trois-Rivières, conclut que le décès de l’homme de 82 ans était accidentel, et que l’agent de sécurité qui est intervenu à son endroit n’est pas fautif. Elle juge toutefois que les agents de sécurité provenant d’agences privées œuvrant dans le réseau de la santé manquent de formation pour intervenir auprès d’une clientèle vulnérable.

La coroner rappelle que Guy Bastien devait être surveillé par les agents de sécurité affectés à la résidence pendant une partie de la journée puisqu’il souffrait d’un trouble neurocognitif majeur avec un trouble du comportement. Elle rappelle que ces agents de sécurité ne sont pas des employés du CIUSSS MCQ.

Dans son rapport, on peut apprendre que le 29 novembre 2019, un agent de sécurité a dû intervenir auprès de Guy Bastien qui était entré à plusieurs reprises dans la chambre d’une autre résidente, en plus d’avoir un comportement agressif. M. Bastien a alors tenté de retirer la marchette à la résidente. L’agent de sécurité a de ce fait essayé de diriger Guy Bastien vers la sortie de la chambre.

L’agent l’a pris par les poignets pour le conduire à reculons vers la sortie, le poussant doucement. C’est à ce moment que M. Bastien a tenté de résister, puis est tombé dans le cadre de la porte. L’agent n’a pas pu le retenir, écrit la coroner.

Lors de sa chute, Guy Bastien s’est cogné la tête. Dans les heures qui ont suivi, le résident a eu des vomissements et des saignements de nez. Il ne répondait que par de courts mots.

M. Bastien a été transporté à l’hôpital où des imageries ont démontré de multiples hématomes à la tête ainsi que des foyers d’hémorragie. Son décès a été constaté deux jours plus tard, en matinée.

Une formation à revoir

Dans son rapport, la coroner Karine Spénard affirme que la présence des agents de sécurité dans le réseau de la santé et des services sociaux, dont dans des centres d’hébergement pour personnes âgées, m’apparaît tout à fait pertinente.

En revanche, elle juge que la formation de base des agents de sécurité ne les prépare pas à faire des interventions auprès de personnes ayant des troubles neurocognitifs et parfois des difficultés.

À l’heure actuelle, une formation de 70 heures doit être suivie pour obtenir un permis d’agent de sécurité.

Dans le cas de Guy Bastien, la coroner indique que le plan d’intervention spécifiait qu’il était préférable d’échanger avec lui d'un ton calme et d’utiliser la diversion comme moyen de faire cesser un comportement inapproprié.

Or, l’agent de sécurité a agi au meilleur de ses connaissances, mais après avoir revu son témoignage, il ne semble pas avoir utilisé la diversion le 29 novembre 2019, mais bien avoir tenté de forcer doucement M. Bastien à sortir de la chambre de l’autre résidente, ce qui a accru sa colère et a provoqué une altercation, résultant ultimement à sa chute, poursuit Me Spénard.

Cet événement m’apparaît accidentel et je ne pense aucunement que l’agent de sécurité a volontairement poussé M. Bastien, mais il est à se demander si une autre forme d’intervention aurait pu amener un résultat différent.

Elle note qu’après l’incident, des gestionnaires ont témoigné aux policiers qu’il arrivait parfois que des agents aient un comportement inapproprié avec les résidents, mais que ça n’aurait jamais été le cas avec l’agent impliqué.

Le CIUSSS MCQ élaborait d’ailleurs une formation dernièrement pour toutes les personnes affectées à la surveillance d’un usager, dont les agents de sécurité, à la suite d’une analyse interne.

Le protocole de chute

Me Karine Spénard note également dans son rapport que le protocole de chute du CHSLD Roland-Leclerc a été respecté en grande partie.

Il prévoit qu’une évaluation et une surveillance aux 15 minutes soient faites pendant l’heure qui suit la chute, une autre évaluation une heure plus tard, puis aux deux heures pendant les quatre heures suivantes, aux quatre heures pendant 24 heures puis une dernière fois 24 heures plus tard.

La coroner estime qu’en raison de la détérioration de l’état de Guy Bastien dans l’heure suivant sa chute, il aurait pu être sage de communiquer avec les services d’urgence plus tôt. Elle doute cependant qu’un transport plus rapide vers l’hôpital puisse avoir changé la situation, étant donné qu’un médecin avait évalué l’homme de 82 ans dans la soirée.

Me Karine Spénard ne juge pas pertinent de faire des recommandations considérant les mesures mises en place par l’établissement après le décès de Guy Bastien.

La famille de Guy Bastien réagit

La famille du défunt ne se satisfait pas du rapport de la coroner. Au contraire, le fils de Guy Bastien et conseiller municipal à Saint-Étienne-des-Grès, Marc Bastien, pointe du doigt l’absence de recommandations dans le rapport. 

Dès le départ, nous, ce qu’on voulait, effectivement, c’était qu’il y ait au moins des recommandations explicites qui permettraient d’éviter d’autres situations comme ça , clame-t-il.

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