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Liverpool : un rapport dévoile pourquoi Daniel Paré ne savait rien de la maltraitance

Les problèmes de maltraitance au Manoir Liverpool ne se sont pas rendus aux oreilles du grand patron du CISSS de Chaudière-Appalaches.

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Le Manoir Liverpool a été vendu en avril 2021.

Photo : Radio-Canada / Guillaume Croteau-Langevin

Si le grand patron du CISSS de Chaudière-Appalaches n'a jamais pu saisir l'ampleur du problème de maltraitance au Manoir Liverpool, c’est notamment à cause d’« un bris de communication », conclut l’enquêteur mandaté par le gouvernement en février. Ce qui a mené au congédiement d’un gestionnaire et au déplacement d’un employé ailleurs dans le réseau.

Dans son rapport rendu public jeudi, l’enquêteur Yves Benoît écrit que la transmission attendue à travers les échelons de la hiérarchie a connu des ratés.

Là où il y a eu un bris dans la chaîne de commandement, on s'est aperçu qu’il y a un gestionnaire qui n'a pas livré la marchandise attendue, précise-t-il en entrevue.

Le rapport contient beaucoup d'informations et de lacunes pouvant expliquer ce qui s'est passé, mais ne cible pas directement le problème. L'enquêteur ne renvoie pas non plus aucune responsabilité à la haute direction.

Moi, personnellement, je peux comprendre qu'un PDG n'a pas été saisi de ça parce que ça n'a pas été considéré comme un facteur important ou majeur.

Une citation de :Yves Benoît, enquêteur indépendant pour le ministère de la Santé et des Services sociaux
Un homme portant une chemise bleue devant son ordinateur.

Yves Benoît a mené l'enquête indépendante ordonnée par le gouvernement du Québec en février sur les agissements du CISSS de Chaudière-Appalaches dans le dossier du Manoir Liverpool.

Photo : Radio-Canada

Son enquête confirme que les manquements étaient connus des intervenants du CISSS, mais jusqu’au reportage de Radio-Canada, la situation n’avait malheureusement pas été identifiée comme nécessitant une intervention immédiate.

Ainsi, l’information ne s’est pas rendue au président-directeur général, Daniel Paré, comme la procédure le prévoit, au CISSS de Chaudière-Appalaches. Ce dernier a depuis été nommé à la tête de la campagne québécoise de vaccination contre la COVID-19.

Daniel Paré, président-directeur général du Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Chaudière-Appalaches

Daniel Paré, président-directeur général du Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Chaudière-Appalaches

Photo : Radio-Canada

La réforme Barrette

Pour expliquer ce cafouillage, Yves Benoît montre aussi du doigt la réforme Barrette de 2015 qui fait en sorte qu'entre le PDG et le premier gestionnaire, il y a six ou sept niveaux de hiérarchie, c'est rendu immense comme structure.

Devant une ressource comme la Manoir Liverpool, hébergeant plusieurs types de clientèles, M. Benoît estime que l’absence de mécanisme de mise en commun des informations détenues par les différentes équipes offrant des services a empêché d’avoir un portrait global.

Pourtant, cela aurait permis de réagir autrement, selon lui. La gestion en silo a certes contribué à sous-évaluer la gravité de la situation, lit-on dans le rapport.

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Cisss chaudiere Appalaches

Photo : Radio-Canada / Guillaume Croteau-Langevin

Lacunes ou maltraitance?

Dans le dossier du Manoir Liverpool, Yves Benoît a constaté une certaine difficulté à identifier la maltraitance. Il recommande dans son rapport de s’assurer de la compréhension des facteurs associés à la maltraitance par les intervenants du milieu.

Puisque la commissaire aux plaintes du CISSS n’a pas reçu de plainte officielle de maltraitance en lien avec le Manoir Liverpool, les indicateurs qui font en sorte que ça aurait pu monter jusqu'en haut n'ont pas été allumés parce que ça n'a été considéré comme de la maltraitance.

Je ne dis pas que ce n’était pas de la maltraitance, mais ça n’a pas été considéré comme de la maltraitance, tient à préciser l’enquêteur.

Des dessins d'arc-en-ciel sur une affiche de couleur blanche de la résidence pour aînés Manoir Liverpool.

Des dessins d'arc-en-ciel ont été collés sur l'affiche du Manoir Liverpool.

Photo : Radio-Canada / Marie-Pier Bouchard

Yves Benoît considère que l’affaire du Manoir Liverpool, un événement malheureux et que tout le monde condamne, devrait servir d'événement sentinelle pour permettre à d’autres établissements de la province de s'assurer que les mécanismes sont tous là et qu'on est capable de centraliser l'information.

Pistes de solutions et recommandations

Même si avec cet événement, la direction du CISSS de Chaudière-Appalaches a rapidement révisé ses pratiques, il reste du travail à faire particulièrement sur l’importance de faire des signalements, sur le rôle de la commissaire aux plaintes et à la qualité autant auprès des intervenants que des familles, fait valoir Yves Benoît.

La diffusion de l’existence du commissariat aux plaintes et l’implantation de comités de résidents dans les résidences privées pour aînés (RPA) ainsi que dans les ressources intermédiaires permettraient de détecter les problèmes plus rapidement, selon Yves Benoît.

J'irais jusqu'à dire qu’il y aurait peut-être lieu que ces comités de résidents soient en lien aussi avec le commissaire aux plaintes, ajoute-t-il.

Le CISSS, un bon élève

Yves Benoît souligne d’ailleurs la proactivité du CISSS qui a rapidement mis sur pied le projet 360 afin de centraliser les événements auprès d’un seul gestionnaire de façon à avoir une image globale dans chacun des établissements.

Par ailleurs, pour lui, il ne fait aucun doute que les processus et les mécanismes qui entourent la vigie et l’assurance de la qualité sont bien en place et qu’ils fonctionnent.

À preuve, il explique que son enquête lui a permis de conclure que les services offerts aux autres installations appartenant aux anciens propriétaires du Manoir Liverpool, Claude Talbot et Manon Belleau, sont adéquats. Le CISSS en assure comme il se doit la prise en charge, écrit-il dans le rapport.

Quatre lieux d'hébergement pour aînés situés dans la région de Chaudière-Appalaches

Claude Talbot et Manon Belleau ont vendu la Manoir Liverpool, mais possèdent toujours la Villa Bellevue et la Villa des Etchemins. M. Talbot est aussi gestionnaire du CHSLD Pavillon Bellevue.

Photo : Radio-Canada

N'empêche, il souligne que les procédures peuvent avoir leurs limites, surtout dans une région comme Chaudière-Appalaches qui est assez vaste avec 230 RI-RTF ainsi que 172 RPA nécessitant des suivis.

Les centaines d'installations de toutes tailles, dispersées à travers un vaste territoire, obligent des compromis, écrit l'enquêteur.

Yves Benoît dit avoir observé que ceux qui doivent assumer cette responsabilité font face à un sentiment d'impuissance.

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