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Crise de la COVID-19 au CHSLD Laflèche : les décisions du CIUSSS MCQ sous la loupe

Trois personnes, dont la coroner Géhane Kamel, avec un masque, dans une salle du palais de justice de Shawinigan.

Les audiences portant sur un décès survenu au CHSLD Laflèche et sur la gestion de la crise par les autorités de la santé ont débuté le 26 avril au palais de justice de Shawinigan.

Photo : Radio-Canada / Amélie Desmarais

Amélie Desmarais

Les hauts dirigeants du CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec ont dû expliquer lundi les décisions qu’ils ont prises pour faire face à la pandémie de COVID-19 au CHSLD Laflèche, à Shawinigan, dans le cadre de la vaste enquête du Bureau du coroner du Québec au sujet des décès survenus en CHSLD. La première journée des audiences a été marquée par la mise en lumière d'un manque criant de personnel ainsi que d'une méconnaissance du virus.

Durant la première vague, 44 résidents de cet établissement situé dans le secteur Grand-Mère sont morts de la COVID-19. En tout, 107 usagers sur 138, soit près de 80 % des résidents, ainsi que 84 employés ont été infectés par le SRAS-CoV-2.

Le virus serait d'abord entré dans l'établissement par un employé présentant des symptômes, vers la mi-mars, selon la directrice régionale de la santé publique, la Dre Marie-Josée Godi, qui a témoigné lundi.

À ce moment, les tests de dépistage étaient rationnés et réservés aux voyageurs. De plus, les équipements de protection personnelle étaient réservés aux employés symptomatiques et à ceux qui donnaient des soins à des résidents présentant des symptômes grippaux.

Le pari risqué de faire travailler certains employés

Le président-directeur général du CIUSSS MCQ, Carol Fillion, se souvient très bien du moment, le 29 mars 2020, où il a dû approuver la décision de faire travailler les gens asymptomatiques qui avaient été en contact significatif avec un cas positif.

On était acculé au pied du mur, j’avais 2 heures pour me décider, car le [quart de travail] commence à 15 h et ça prenait du monde pour faire manger les personnes, s’est-il remémoré dans la salle du palais de justice de Shawinigan où se déroulent les audiences.

Le PDG du CIUSSS MCQ a décidé de permettre l'application de cette règle pour assurer les soins aux résidents du CHSLD Laflèche. C’est malheureusement de choisir entre hydrater et nourrir des personnes et gérer ce risque-là [de contamination], a-t-il déclaré.

Une enquête de la Sûreté du Québec (SQ) a révélé que certains employés ont reçu leur résultat positif alors qu’ils se trouvaient au CHSLD Laflèche pour leur quart de travail.

Une caméra qui filme le début des audiences.

Les médias ont pu prendre des images du début des quatre jours des audiences qui se déroulent au palais de justice de Shawinigan.

Photo : Radio-Canada / Martin Chabot

Émotif, Carol Fillion a admis qu’il a eu peur que la situation ne devienne incontrôlable au CHSLD Laflèche. Pendant 10 jours, ça a failli m’échapper, a-t-il révélé sous le coup de l'émotion.

Des mesures ont été mises en place dès la mi-mars à cet établissement, mais après deux semaines, les autorités de la santé se sont rendu compte que ça ne fonctionnait pas, que le virus continuait à se propager.

D'autres ajustements ont été faits quand la transmission du virus par les personnes asymptomatiques a été mieux comprise.

Ce qu’on a fait, ça a été fait le plus rapidement possible, humainement, et à la hauteur des informations dont je disposais.

Une citation de :Carol Fillion, PDG du CIUSSS MCQ

Je suis attristé de certaines conséquences, principalement pour les familles, mais très fier du travail qu’on a fait, a déclaré Carol Fillion.

La coroner Géhane Kamel a salué la transparence de M. Fillion et invité les autres témoins à être aussi honnêtes dans leurs explications.

Quatre jours d’audiences ont été prévus pour étudier les circonstances de la mort de Maria Lermytte, une octogénaire morte de la COVID-19 le 6 avril 2020 au CHSLD Laflèche, et, plus largement, sur la gestion de la crise par les autorités régionales de la santé.

L'incidence du manque de personnel

J’ai été beaucoup plus inquiet de la rareté de la main-d’œuvre que de manquer d’équipements de protection, bien que j’aie été inquiet [de ça aussi], a déclaré Carol Fillion.

Le président-directeur général a déclaré que, vers la fin 2019, début 2020, il avait mandaté le comité de mesures d'urgence de se préparer à la possibilité de faire face à une pandémie de COVID-19. À ce moment-là [en janvier et février], on est aux aguets, mais on ne sent pas le danger, a-t-il déclaré dans la salle du palais de justice de Shawinigan.

Carol Fillion a reconnu que l’absence des proches aidants dans les CHSLD a eu des conséquences néfastes sur les résidents, mais il affirme que le but était d'éviter la propagation du virus.

[Considérant le manque de personnel et l’absence de proches aidants], c’est très difficile pour quelqu’un de raisonnable de penser que les gens ont reçu les soins qu’ils auraient dû recevoir en temps normal.

Une citation de :Géhane Kamel, coroner

On est à la limite du tiers monde, quand on vous entend, moi ça me donne des frissons, a aussi déclaré la coroner Géhane Kamel, qui préside les audiences.

D’autres décisions ont eu un impact sur la vie des résidents. J’ai toléré qu’on fasse de façon moins régulière la barbe des messieurs, qu’on suspende les soins [de] type [esthétique]. C’est vrai qu’il y a eu des bains complets qui ont été transformés en toilette à la chambre et il y a des gens qui sont restés en vêtement de nuit durant la journée, a déclaré Carol Fillion, mais pour moi, il était inconcevable d’avoir des personnes qui se retrouvent avec des plaies de pression, de la déshydratation et de la malnutrition.

Des lacunes révélées par une enquête de la SQ

L’enquêteur à la SQ Frédéric Losier a été le premier témoin appelé à la barre lundi matin. Il a indiqué que son organisation a été mandatée en juin 2020 pour mener des enquêtes sur les décès survenus en CHSLD et qui ont été ciblés par l’enquête publique du Bureau du coroner du Québec.

Différents enquêteurs de la SQ ont rencontré une quinzaine de témoins afin de produire le rapport d’enquête au sujet du CHSLD de Shawinigan. Au cours de son témoignage, le sergent Frédéric Losier a exposé les conclusions auxquelles est parvenue sa collègue qui a interrogé la majorité des témoins.

Les préposées aux bénéficiaires interrogées par l'enquêteuse de la Sûreté du Québec de Shawinigan, Geneviève Girard, ont rapporté qu’il manquait de préposés au CHSLD Laflèche durant la crise, ainsi que d’infirmières et d’infirmières auxiliaires.

Ce manque de personnel a notamment retardé le transport de patients vers l’unité chaude et empêché les familles de recevoir des nouvelles de leur proche, selon les propos recueillis par l'enquêteuse. Il n’y avait pas assez d’employés pour qu’ils aient le temps de rendre les appels.

Il y a aussi eu du mouvement de personnel entre établissements de la santé, mais aussi entre les étages au CHSLD Laflèche, un contexte propice à la propagation du virus.

La directrice de la santé publique, Dre Marie-Josée Godi, affirme avoir rédigé une note de service dans laquelle elle exprimait son malaise par rapport à la mobilité du personnel entre les différentes zones et entre les établissements, le 29 mars. Elle y proposait une solution pour stopper les mouvements de personnel, mais ce n'est que le 10 avril qu'une directive allant en ce sens a été donnée par le président-directeur général du CIUSSS MCQ.

Des médecins ont aussi confié aux enquêteurs de la Sûreté du Québec que des erreurs médicales ont été commises durant cette période par des employés provenant d’autres secteurs non habitués avec les CHSLD : erreur sur un patient, erreur sur l'administration de médicaments, a relaté Frédéric Losier durant l’audience.

Les patients étaient parfois installés dans des chambres doubles, et rien n’était mis en place pour que les employés se lavent les mains ou changent leur équipement de protection entre les soins donnés aux deux personnes de la même pièce.

Avant le 5 avril 2020, l’équipement de protection comme les gants, les jaquettes et les masques étaient seulement réservés aux employés qui s’occupaient de résidents présentant des signes grippaux. Par la suite, l’usage du masque a continué à être restreint.

Aucun achat d'équipement de protection individuelle n’a été fait avant mars par le CIUSSS MCQ et, à ce moment, s’en procurer était devenu plus difficile. Dès le mois de mars, acheter du matériel, c’était extrêmement compliqué, et le matériel de qualité chirurgicale, c’était extrêmement difficile, se souvient le PDG Carol Fillion.

Par ailleurs, la difficulté à avoir accès à des tests de dépistage pour les travailleurs de la santé et la lenteur à recevoir les résultats ont été soulevées lors des audiences lundi.

La coroner sans masque, dans une salle du palais de justice de Shawinigan

La coroner Géhane Kamel a été mandatée pour présider la vaste enquête publique portant sur les décès liés à la COVID-19, survenus dans les CHSLD du Québec.

Photo : Radio-Canada / Martin Chabot

Comprendre la crise

Les audiences publiques sont présidées par la coroner et avocate Géhane Kamel. Elles portent sur 53 décès survenus dans les CHSLD de la province durant la première vague de la pandémie.

Au début des audiences portant sur le CHSLD Laflèche, la coroner a déclaré que l’analyse des circonstances du décès de Mme Lermytte permettra de se pencher sur toute la gestion de la crise dans cet établissement du secteur Grand-Mère.

Il est important [de dire] qu'une enquête d'un coroner n’a aucunement pour objectif de déterminer la responsabilité criminelle ou civile d’une personne civique ou morale. L'ensemble du processus, qui est public, en appelle plutôt à la collaboration des personnes intéressées, et ce, afin de faire la lumière et de rechercher la vérité sur les circonstances entourant les décès et sur les facteurs qui ont contribué à ces décès, a-t-elle déclaré.

La coroner Géhane Kamel a indiqué qu’elle et le coroner qui l'assiste dans ce processus, le Dr Jacques Ramsay, fourniront un résumé et [leur] opinion quant aux causes probables respectives des 53 décès en cause.

La fille de Maria Lermytte donnera sa version des faits mardi. Elle assiste aux audiences parce qu'elle souhaite mieux comprendre les derniers jours de la vie de sa mère, qui avait 82 ans.

Par ailleurs, à la toute fin de son témoignage qui a duré plus de 2 heures, Carol Fillion a exprimé deux souhaits. Je souhaite ardemment que l’exercice auquel on se prête nous permettra d’apprendre encore plus, a-t-il déclaré avant de mentionner que de travailler pour le réseau de la santé et des services sociaux est très gratifiant. J’invite d’autres personnes à envoyer leur curriculum vitae, a-t-il lancé en guise de conclusion.

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