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Mort d’un résident au Manoir Liverpool : l’ambulance appelée trop tard?

Jacques Levesque entouré de ses proches

Jacques Levesque entouré de ses proches

Photo : Radio-Canada

Le protocole en cas d’hypoglycémie n’a pas été suivi à la lettre le jour de la mort de Jacques Levesque au Manoir Liverpool, en avril 2020. C’est ce qu’a laissé entendre sa médecin au deuxième jour des audiences publiques du coroner chargées de faire la lumière sur son décès.

M. Levesque, qui avait 60 ans au moment de son décès et qui souffrait de diabète, est vraisemblablement mort étouffé avec de la nourriture, a indiqué la coroner qui préside les audiences, Me Géhane Kamel.

L’incident est survenu le 26 avril dernier. Le Manoir Liverpool était en pleine éclosion de COVID-19, mais Jacques Levesque n’avait pas contracté le virus. Ce jour-là, il est tombé en état d’hypoglycémie.

Afin de stimuler sa production de glucose, on lui aurait administré du glucagon. Du jus d’orange ainsi qu’une tranche de pain avec du beurre d’arachides lui ont aussi été offerts.

Une ambulance aurait dû être appelée au Manoir Liverpool dès l’instant où le glucagon a été administré à M. Levesque, a souligné sa médecin lors de son témoignage mardi après-midi.

Or, M. Levesque aurait plutôt été laissé sans surveillance avec la nourriture. Une employée l’a ensuite retrouvé inconscient sur le plancher. Ce n’est qu’à ce moment que les services d’urgence ont été contactés.

Un homme sourit à travers une fenêtre.

Jacques Levesque est décédé subitement dans des circonstances nébuleuses au Manoir Liverpool quelques jours après cette photo.

Photo : Isabelle Levesque

Incidents fréquents

Une nutritionniste du CISSS de Chaudière-Appalaches a raconté devant la coroner que les manquements au protocole en cas d’hypoglycémie étaient fréquents au Manoir Liverpool, et pas seulement dans le cas de M. Levesque.

Selon elle, il arrivait souvent que des employés de la résidence ne donnaient pas la nourriture dans le bon ordre ou encore qu’ils décidaient d’offrir un repas complet à un résident dont le taux de glycémie était trop bas.

C'était toujours à réitérer.

Une citation de :Une nutritionniste du CISSS de Chaudière-Appalaches lors de son témoignage mardi

Le fils de Jacques Levesque, Nicolas Verreault-Levesque, a également témoigné qu’au cours des mois précédant la mort de son père, son diabète était devenu une importante source de stress.

D’ailleurs, M. Levesque aurait fréquemment refusé des doses d’insuline parce qu’il ne faisait pas confiance aux travailleurs des agences privées qui comblaient le manque de personnel au Manoir Liverpool.

Ça le rendait très anxieux de faire des hypoglycémies, a confié Nicolas. Selon lui, des erreurs médicales se sont même produites à répétition.

Son père faisait au moins un épisode d’hypoglycémie sévère par mois, a-t-il ajouté, alors que son diabète était bien contrôlé lorsqu’il effectuait des séjours à l’hôpital.

Un homme habillé en noir et portant un masque debout dans un corridor.

Le fils de Jacques Levesque, Nicolas Verreault-Lévesque, a témoigné en après-midi lors de la deuxième journée des audiences publiques du coroner sur le Manoir Liverpool.

Photo : Radio-Canada

Il se plaignait

Nicolas Verreault-Levesque a souligné que la qualité des services offerts à son père s’était détériorée entre son admission au Manoir Liverpool en 2015 et sa mort au printemps dernier.

D’ailleurs, M. Levesque se plaignait régulièrement auprès de sa famille. Outre la nourriture, qu’il jugeait assez médiocre, il en avait aussi contre l’entretien ménager et les soins d’hygiène.

Il se plaignait souvent qu’il y avait de longues périodes où il devait se laver à la débarbouillette, a illustré son fils lors de son témoignage au palais de justice de Québec.

Quelques semaines avant l’éclosion de COVID-19, son père l’aurait même appelé pour lui dire que cela faisait quelques semaines qu’il n’avait pas pris de douche.

Ce n’est qu’une fois que le CISSS de Chaudière-Appalaches a repris la gestion des lieux après l’arrivée du virus, au début du mois d’avril, que son père a pu se laver convenablement.

Il a même appelé ma soeur pour dire qu’il était content parce qu’il a pu enlever la croûte qu’il avait en dessous des bras.

Une citation de :Nicolas Verreault-Levesque, fils de Jacques Levesque

L’impact de la COVID-19

La COVID-19 n’a évidemment pas amélioré les choses au Manoir Liverpool, selon l’intervenante sociale de M. Levesque.

Dans une déclaration qui a été lue en salle d’audience, elle a expliqué que la pandémie avait empiré les choses fois mille, notamment au niveau de l’entretien ménager.

Outre des erreurs de médication, elle dit aussi avoir eu connaissance de fautes dans l'attribution de nourriture aux patients, de chutes et de nombreux objets perdus.

La nutritionniste du CISSS de Chaudière-Appalaches a par ailleurs raconté avec observé énormément de cas de dénutrition et de déshydratation au Manoir Liverpool.

Les résidents avaient très peu d’aide. Il n’y avait aucune stimulation à l’alimentation.

Une citation de :Une nutritionniste du CISSS de Chaudière-Appalaches lors de son témoignage mardi

Désertion

Lors du tout premier témoignage de la journée, mardi, une des coordonnatrices du Manoir a indiqué que la résidence s'était préparée comme elle le pouvait à l'arrivée de la pandémie.

Micheline Beaupré a néanmoins reconnu que les premiers cas de patients infectés ont semé la panique chez les employés. Avec d’autres gestionnaires, elle dit avoir tenté de combler le manque criant de personnel dans les premières semaines de l’éclosion.

Quand le personnel a entendu le mot COVID, le personnel a quitté. Il y a des gens d’un certain âge qui ont quitté. D’autres ont quitté pour des raisons de peur, de très grande peur.

Une citation de :Micheline Beaupré, coordonnatrice au Manoir Liverpool
Une femme marche dans un corridor.

Micheline Beaupré, coordonnatrice au Manoir Liverpool, a ouvert la deuxième journée des audiences publiques du coroner.

Photo : Radio-Canada / Raymond Routhier

Mme Beaupré dit par ailleurs qu’elle a été surprise par la mort par étouffement de Jacques Levesque, puisque l’homme n’avait pas de problème de déglutition ou de dysphagie.

Elle a toutefois révélé que normalement, M. Levesque était surveillé lorsqu’il ingérait de la nourriture, pour s’assurer qu’il mangeait bien ses protéines afin que son diabète reste sous contrôle.

Ça m’a ébranlée, j’avais un bon lien avec ce monsieur-là.

Une citation de :Micheline Beaupré, coordonnatrice au Manoir Liverpool

Déménagement imminent

Quelques mois avant sa mort, les problèmes de santé de Jacques Levesque étaient devenus suffisamment sérieux pour nécessiter un déménagement vers un CHSLD. Il était en attente d’une place quand la pandémie a éclaté.

Sur le coup, M. Levesque ne voulait pas quitter le Manoir Liverpool, car il s’entendait bien avec certains membres du personnel, dont Mme Beaupré. Ça lui faisait peur de devoir recommencer à nouveau, a expliqué son fils Nicolas.

En entrevue à Radio-Canada après avoir livré son témoignage, il a dit avoir hâte que la lumière soit faite sur ce qui s’est passé au Manoir Liverpool, car d’autres familles ont aussi été touchées.

Les audiences se poursuivent toute la semaine au palais de justice de Québec.

Outre le Manoir Liverpool, l’enquête publique du Bureau du coroner porte sur six autres milieux pour aînés au Québec, dont le CHSLD Herron de Dorval.

Le but de cette enquête est de déterminer comment la COVID-19 a pu faire autant de victimes dans les ressources pour personnes âgées lors de la première vague de la pandémie, au printemps dernier.

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