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Le CISSS talonné par le coroner au sujet du Manoir Liverpool

Affiche de couleur blanche devant un immeuble.

Le Manoir Liverpool fait partie des sept lieux pour aînés qui font l'objet d'une enquête par le Bureau du coroner.

Photo : Radio-Canada / Marie-Pier Bouchard

Au premier jour des audiences du coroner concernant la gestion de la COVID-19 au Manoir Liverpool, le CISSS de Chaudière-Appalaches a dû s’expliquer sur sa propre responsabilité dans cette crise.

Le Bureau du coroner s’intéresse actuellement à la mort nébuleuse d’un résident du Manoir Liverpool, survenue lors de la première vague de COVID-19, au printemps dernier.

Mais lundi, Me Géhane Kamel, qui préside l’enquête publique du coroner, a surtout voulu comprendre pourquoi le CISSS de Chaudière-Appalaches n’avait jamais été mis au courant des problèmes qui touchaient cette résidence privée pour aînés (RPA).

Une salle d'audience au palais de justice de Québec.

Les audiences de l'enquête publique du Bureau du coroner se penchent sur la gestion de la COVID-19 au Manoir Liverpool.

Photo : Radio-Canada / Raymond Routhier

En plus d’être le principal foyer d’éclosion de la COVID-19 dans Chaudière-Appalaches au printemps 2020, le Manoir Liverpool a fait les manchettes l’hiver dernier en raison de la maltraitance qui durait depuis des années.

Le président-directeur général du CISSS et actuel président de la campagne de vaccination au Québec, Daniel Paré, a expliqué que le Manoir Liverpool n’est jamais apparu sur son radar comme un milieu problématique.

Tous nos indicateurs indiquaient que c’était une RPA pas différente des autres, point.

Une citation de :Daniel Paré, PDG du CISSS de Chaudière-Appalaches et directeur de la campagne de vaccination contre la COVID-19 au Québec

Plaintes et récurrence

La coroner a souligné que le Manoir Liverpool avait fait l’objet de sept plaintes dans les trois années précédant la pandémie. M. Paré a répliqué qu’aucune de ces plaintes ne faisait état de maltraitance et que le nombre ne sortait pas du lot.

Comme le CISSS était lié au Manoir Liverpool par des contrats de ressource intermédiaire, notamment, des employés du réseau public s’y rendaient quotidiennement pour offrir des soins et des services aux résidents.

Le Manoir Liverpool, c’est une de nos plus grosses résidences dans Chaudière-Appalaches, a rappelé M. Paré. Tous les jours, j’ai une présence du CISSS qui est là. J’ai des yeux et des oreilles sur place en tout temps.

Le responsable de la vaccination au Québec, Daniel Paré, assis durant une conférence de presse.

Le PDG du CISSS de Chaudière-Appalaches et actuel responsable de la vaccination au Québec, Daniel Paré.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Ce n’est toutefois que lors de la parution d’un reportage de Radio-Canada, en plein cœur de la première vague, que M. Paré dit avoir eu vent pour la première fois des problèmes qui avaient cours au Manoir Liverpool. Il a alors rapidement déclenché une enquête administrative.

Pourtant, presque trois semaines plus tôt, le Manoir Liverpool avait demandé au CISSS de s'occuper temporairement la gestion des lieux, le temps que les propriétaires de la RPA puissent reprendre la maîtrise de la situation lors de l’éclosion de COVID-19.

« Silos »

Me Géhane Kamel a d'ailleurs souligné qu'elle avait un extrême malaise avec le fait qu'il a fallu un reportage de Radio-Canada avant que le CISSS ne décide de déclencher une enquête administrative.

La directrice de la qualité, performance et éthique du CISSS, Valérie Lapointe, a révélé qu'à l'automne 2019, son organisation aurait pu choisir d'enquêter sur le Manoir Liverpool.

Malgré une bonne collaboration, le Manoir Liverpool peinait en effet à se conformer à toutes les exigences des plans d'amélioration imposés par le CISSS, a indiqué Mme Lapointe.

Toutefois, la pandémie est arrivée rapidement et a bousculé tout le monde, a-t-elle ajouté.

Valérie Lapointe est directrice de la qualité, de l'évaluation de la performance et de l'éthique au CISSS de Chaudière-Appalaches.

Valérie Lapointe est directrice de la qualité, de l'évaluation de la performance et de l'éthique au CISSS de Chaudière-Appalaches.

Photo : Radio-Canada

Mme Lapointe a cependant indiqué que le cas du Manoir Liverpool a fait prendre conscience de l'existence de silos au CISSS. C'est peut-être ce qui a empêché les bonnes informations d'émerger et de sonner l'alarme.

Il faut avoir de meilleurs systèmes pour remonter les historiques. C’est facile de perdre de l’information qui nous permettrait de poser un regard différent sur nos ressources.

Une citation de :Valérie Lapointe, directrice de la qualité, performance et éthique du CISSS de Chaudière-Appalaches

Tensions

À quelques reprises au cours des audiences, l’avocat du Manoir Liverpool s’est impatienté face aux questions de la coroner et de son équipe.

Me François Pinard-Thériault s’est plaint des prémisses contenues dans les questions de la coroner concernant la gestion du Manoir Liverpool et les agissements du CISSS, alors que son enquête doit porter sur la mort d’un résident ciblé.

Me Géhane Kamel a rappelé que le cas du résident est un moyen d’entrer au Manoir Liverpool pour examiner plus largement ce qui s’est passé dans ce milieu d’hébergement.

Ce qui m’intéresse, c’est qu’au Québec, il y a des gens qui sont décédés, dont à Liverpool.

Une citation de :Me Géhane Kamel, présidente de l'enquête publique du Bureau du coroner

Outre le Manoir Liverpool, l’enquête publique du Bureau du coroner porte sur six autres milieux pour aînés lourdement touchés lors de la première vague de COVID-19.

Le CHSLD Herron de Dorval et le CHSLD des Moulins, à Terrebonne, font partie des endroits qui seront scrutés à la loupe.

Les audiences concernant le Manoir Liverpool se poursuivent jusqu’à vendredi au palais de justice de Québec. Au total, près d’une vingtaine de témoins devraient être entendus.

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