Des lacunes dans la formation des préposés auraient mené à un décès à Gatineau

Manque de suivi médical malgré l’apparition de symptômes, incapacité d’analyser une pression artérielle problématique, absence de manœuvres de réanimation… La formation des préposés aux bénéficiaires est remise en question dans un rapport de la coroner, à la suite de la mort d’un Gatinois, en 2019.

Le 20 mai 2019, à 21 h 50, une préposée aux bénéficiaires de la résidence Jean Bosco (RI) affiliée à l’Hôpital Pierre-Janet compose le 911. Un résident, Roger Brabant, vient d’être trouvé en arrêt cardio-respiratoire dans sa chambre, assis dans son fauteuil.

Les policiers du Service de police de la Ville de Gatineau (SPVG) arrivent sur les lieux cinq minutes plus tard et constatent que l’homme de 64 ans est couché au sol, sur le dos.

Aucune manœuvre de réanimation n’a été entreprise par le personnel sur place. Ce sont les policiers qui les ont entamées jusqu’à l’arrivée des ambulanciers.

Le patient est transporté d’urgence à l’Hôpital de Hull. Malgré les soins médicaux dispensés, son décès est constaté à 22 h 31.

Plusieurs éléments préoccupants dans la prise en charge de Roger Brabant amènent la coroner Pascale Boulay à conclure que son décès était probablement évitable, dans son rapport publié vendredi et dont Radio-Canada a obtenu copie.

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Lacunes dans la formation des préposés aux bénéficiaires

Elle note que M. Brabant se serait plaint de vertiges et de malaises, le jour de son décès. Il l’indique notamment à une préposée, à 20 h 30, soit moins de deux heures avant qu’il soit retrouvé en arrêt cardio-respiratoire. Or, aucun suivi médical n'est effectué par le personnel sur place.

L’enquête policière démontre aussi que la préposée sait comment mesurer la pression artérielle du patient, mais qu’elle ne sait pas l’analyser pour savoir si elle est anormale et quand elle doit faire appel aux services d'urgence.

Dans le cas de Roger Brabant, les résultats démontraient une hypertension et une tachycardie. Pourquoi aucun suivi n’a été fait? C’est la question que pose la coroner.

Il m’apparaît évident que malgré les bonnes intentions, le milieu [privé et public] n’est pas suffisant pour assurer la maîtrise des compétences essentielles et uniformes de base pour les préposés aux bénéficiaires au plan de la formation continue et du contrôle de sa qualité, incluant la vérification de la qualité de l’acte professionnel, écrit Pascale Boulay.

Un autre problème majeur soulevé par Mme Boulay est l’absence d’administration rapide de manœuvres de réanimation. À leur arrivée sur les lieux, les policiers les ont entreprises puisque les deux préposés en poste ne l’avaient pas fait.

De plus, il n’y avait aucun défibrillateur sur les lieux. Il m’apparaît plus que probable que l’administration de manœuvres de réanimation, notamment au moyen d’un défibrillateur, en temps opportun, aurait pu contribuer à réduire le risque de décès, voire même l’éviter. Par conséquent, des manœuvres auraient dû être entamées par les préposés sur place en attente des services d’urgence, écrit la coroner.

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Les résultats de l’autopsie révèlent la présence d’une bronchopneumonie multifocale bilatérale purulente et sévère. La sévérité de la maladie suggère que l’infection durait depuis quelques jours et que M. Brabant manifestait probablement des symptômes d’infection pour lesquels il n’a reçu aucun suivi médical et qui ont mené à son décès de cause naturelle.

À la lumière de ces constats, la coroner souligne les lacunes dans la formation du personnel soignant, une observation également faite maintes fois dans le passé au Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de l’Outaouais pour plusieurs résidences privées pour aînés affiliées.

Les préposés aux bénéficiaires sont souvent aux premières lignes de patients âgés ou dans ce cas-ci, qui ont des déficiences [...] Ce que les rapports de coroner ont soulevé, c'est souvent un manque de formation continue, un manque d'encadrement, a ajouté Pascale Boulay en entrevue.

Encadrement du travail des préposés aux bénéficiaires

La coroner souligne, dans son rapport, que la profession de préposé aux bénéficiaires n’est pas encadrée par un ordre professionnel. La Fédération professionnelle des préposés aux bénéficiaires du Québec (FPBQ) était une alternative, malgré une adhésion volontaire, mais elle a cessé ses opérations depuis l'écriture du rapport.

Pascale Boulay recommande donc au ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec de parachever les démarches visant l’encadrement des activités des préposés aux bénéficiaires.

Elle croit ainsi que les membres pourraient bénéficier d’une formation uniforme pour assurer sa qualité. Le public pourrait être davantage protégé si les connaissances des préposés aux bénéficiaires étaient encadrées par de la formation continue.

Le Conseil pour la protection des malades déplore que de telles recommandations aient été faites dans le passé sans provoquer de changement.

Travaillons en amont, ayons du monde mieux formé et travaillons intelligemment, a martelé Paul Brunet en entrevue.

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La coroner recommande également au CISSS de l’Outaouais de s’assurer que toutes les résidences privées qui accueillent ses usagers soient équipées de défibrillateur et que le personnel soignant soit formé adéquatement pour administrer des soins de qualité et des manœuvres de réanimation.

On oblige les municipalités à avoir des défibrillateurs dans les arénas, mais il n’y en a pas dans les résidences privées. C’est assez ahurissant, a poursuivi M. Brunet.

Par courriel, le CISSS de l'Outaouais a affirmé que chaque rapport se veut une occasion de se questionner sur nos pratiques.

Lorsqu’un rapport du coroner est reçu, une analyse et un plan d’action sont mis en place dans une optique d’améliorer la qualité des soins et des services aux usagers et permettent également d’éviter la récurrence d’événements, écrit le CISSS de l'Outaouais.

Avec les informations de Laurie Trudel