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Enquête sur des décès en CHSLD : « Ce que j’ai vu, c’était de l’agonie »

Portrait de Lucille Gauthier dans sa jeunesse.

Lucille Gauthier est morte le 12 avril 2020, à l’âge de 87 ans, au CHSLD privé conventionné des Moulins, à Terrebonne. Sa famille est d'avis qu'elle n'est pas décédée de la COVID, mais plutôt de faim et de soif.

Photo : Centre funéraire régional Joliette

C’est la voix brisée par l’émotion que Diane Brissette a témoigné par visioconférence à l’enquête publique du coroner qui s’est penchée sur le décès de sa mère, Lucille Gauthier, survenu au CHSLD privé non conventionné des Moulins à Terrebonne, en avril 2020.

Les sœurs Diane et France Brissette pensent que leur mère de 87 ans est morte de faim et de soif, au début de la première vague de la pandémie.

On s’explique mal pourquoi notre mère n’a pas été soignée convenablement, a dit Diane Brissette à l’audience pilotée par la coroner qui préside l'enquête, Me Géhane Kamel.

Lucille Brissette, dont l’alimentation avait été changée à la suite d’un étouffement, refusait de manger les aliments dont la texture molle lui déplaisait. Ses filles disent avoir tenté en vain de faire apporter des modifications à l’alimentation de leur mère pour qu’elle recommence à se nourrir. Elle est morte le 12 avril 2020.

Une résidente à la santé précaire

Lors de son témoignage en matinée, le médecin de famille de Lucille Gauthier, le Dr Maxime Bach, a affirmé que plusieurs facteurs avaient mené au décès de sa patiente. Cependant, le fait que la dame de 87 ans ait peu ou pas mangé au cours de ses dernières semaines de vie n’a pas causé sa mort, selon lui.

Il a décrit sa patiente comme une femme très malade bien avant son décès. Le Dr Bach a expliqué que Lucille Gauthier souffrait entre autres de démence majeure, d’un trouble anxieux très important et d’hypertension.

Le médecin juge que la santé de sa patiente s’est détériorée le 4 ou le 5 mars après qu’elle se fut étouffée en mangeant; il a fallu employer la méthode Heimlich pour dégager ses voies respiratoires.

Cet événement a provoqué chez elle une pneumonie d’aspiration, soit l’inhalation de liquides ou d’agents irritants sur ses poumons. Hospitalisée du 6 au 12 mars à l’Hôpital Pierre-Le Gardeur, elle a aussi reçu un diagnostic d'insuffisance rénale, un problème chronique chez elle, et de zona.

Le médecin de famille est d'avis que c’est cette hospitalisation qui a marqué le début de la fin pour sa patiente. Il a expliqué à la coroner qu’il est commun pour une personne âgée de se déconditionner à la suite d’une hospitalisation et de vivre un syndrome d’épuisement qui mène à son décès.

Maxime Bach a aussi souligné que le fait de ne plus recevoir la visite de ses filles en raison de la pandémie a sûrement affecté sa patiente. En revanche, il a affirmé : On ne peut pas dire qu’elle a pâti du manque de personnel dû à la pandémie.

Interrogé pour savoir si un changement du plan alimentaire de Mme Gauthier aurait changé la donne, il a répondu : Je ne suis pas persuadé que ça aurait changé quoi que ce soit.

La devanture du CHSLD.

Le CHSLD des Moulins est un établissement privé de Terrebonne.

Photo : Radio-Canada / Marie-Michèle Lauzon

Plan de soins modifié sans consentement

Le 23 mars 2020, Diane Brissette et le Dr Bach ont eu une longue conversation téléphonique sur la possibilité de réduire le niveau de soins à prodiguer à Lucille Gauthier. Dans le cas de l'octogénaire, cela voulait dire qu’en cas de détérioration de son état de santé, elle ne serait pas transférée à l’hôpital.

Diane Brissette a souhaité consulter sa sœur France avant de prendre une décision. Le lendemain, interrogée de nouveau à ce sujet par une infirmière, Mme Brissette a répété vouloir d’abord en discuter avec sa sœur, a-t-elle affirmé.

Durant son témoignage, Diane Brissette a mentionné que le 7 mars 2020, lors de son hospitalisation, sa mère a bien dit au médecin de l’hôpital qu’elle voulait vivre.

Les deux sœurs ont tenté à plusieurs reprises de joindre le Dr Bach à la suite de la conversation du 23 mars pour l’informer qu’elles souhaitaient que l’on maintienne le même plan de soins pour leur mère, en vain. Or, il a été noté dans le dossier de Mme Gauthier que la famille avait consenti à réduire son niveau de soins.

Diane Brissette a déploré que personne ne les ait informées de la gravité de la détérioration de la santé de leur mère à son retour de l’hôpital. Si on avait su tout ça, notre décision à nous aurait été un transfert à l’hôpital hors de tout doute.

Une fin de vie dans la douleur

Appelée au chevet de sa mère dans les derniers moments de celle-ci, Mme Brissette a dit que sa mère était méconnaissable. Lucille Gauthier avait perdu 15 livres en 11 jours.

L’octogénaire qui avait aussi besoin d’une bonbonne d’oxygène pour respirer n’en avait pas dans sa chambre lorsque ses filles y sont entrées. Le mot, c’est l’agonie. Je peux vous confirmer que ce que j’ai vu, c’était l’agonie au dernier stade [de vie de ma mère], a confié Diane Brissette. Elle a dit que sa mère était tout de même consciente et qu’elle l’a reconnue tout de suite.

Je lui ai mis de la musique. Elle m’a dit qu’elle m’aimait beaucoup et ça s’est terminé comme ça.

La coroner Kamel a salué le courage de Diane Brissette d’avoir accepté de témoigner à l’enquête publique. Je sais que c’est extrêmement difficile, a-t-elle dit.

D’ici l’automne, l’enquête publique du coroner sur des décès survenus dans des CHSLD, des résidences pour aînés et d'autres milieux d'hébergement pour personnes vulnérables ou en perte d’autonomie se penchera sur 52 autres décès survenus entre le 12 mars et le 1er mai 2020.

Ces décès ont fait l’objet d’un avis du coroner en raison de leur caractère violent, suspect ou parce qu’ils sont possiblement liés à de la négligence.

La coroner Géhane Kamel présentera en novembre ses recommandations afin de prévenir d’autres décès et de protéger la vie humaine.

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