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Le CHSLD des Moulins manquait de personnel bien avant la pandémie

La devanture du CHSLD.

Le CHSLD des Moulins, un établissement privé de Terrebonne.

Photo : Radio-Canada / Marie-Michèle Lauzon

Au cours de la deuxième journée d’audience de l’enquête publique du coroner sur des décès survenus en CHSLD, toutes les infirmières auxiliaires appelées à comparaître ont fait état d’un problème de pénurie de préposées aux bénéficiaires récurrent, et ce, bien avant le début de la pandémie.

C’était déjà catastrophique. C’est ainsi que Geneviève Coutu a décrit le manque de préposées aux bénéficiaires au CHSLD privé non conventionné des Moulins, à Terrebonne.

Sa collègue Mélanie Bigras a parlé d’une charge de travail plutôt lourde même avant mars 2020 et qui a empiré avec la première vague de la pandémie.

Les infirmières auxiliaires pouvaient être appelées à exécuter des tâches de préposées aux bénéficiaires en plus des leurs.

Lors de son témoignage, Mirta Pierre, infirmière auxiliaire, a affirmé qu’à plusieurs reprises, des collègues ont mentionné à la direction que ça prenait une fille de plus pour offrir des soins optimaux aux résidents. Cette demande leur a toujours été refusée, selon Mme Pierre.

Des soins de santé complexes à offrir

Interrogée au sujet de leurs interactions avec Mme Lucille Gauthier, décédée le 12 avril 2020 au CHSLD des Moulins, les trois infirmières auxiliaires ont toutes déclaré avoir entretenu de bonnes relations avec la femme de 87 ans.

Cela dit, elles l’ont décrite comme une résidente avec qui il fallait négocier la prestation de soins comme l’alimentation et la prise de médicaments.

C’était plus difficile pour quelqu’un qui ne la connaissait pas, a expliqué Mirta Pierre, en faisant référence par exemple au personnel d’agence appelé en renfort pour pallier le manque de main-d'œuvre.

Mirta Pierre a rapporté que Lucille Gauthier était pudique et qu’elle n’aimait pas que quelqu’un entre dans son intimité.

Sans vouloir blâmer qui que ce soit, la coroner Me Géhane Kamel a voulu souligner que les personnes âgées, comme Mme Gauthier, ce ne sont pas des "cannes de bines" [...], ce sont des êtres humains.

Lorsque les filles de Lucille Gauthier lui rendaient visite, cette dernière était d’une douceur incroyable, selon Mirta Pierre, et il était plus facile à ces moments-là de convaincre l’octogénaire de recevoir des soins.

Une dénutrition rapide et grave

L’état de santé de Lucille Gauthier s’est rapidement détérioré entre le début du mois de mars et le jour de son décès en avril.

La nutritionniste Nadia El-Khadjii avait dû modifier son plan alimentaire à la suite d’un début d’étouffement avec de la nourriture solide. Or, Lucille Gauthier refusait de manger parce qu’elle n’aimait pas la texture des aliments mous.

Mises au courant de la situation et inquiètes pour leur mère, Diane et France Brissette ont contacté le personnel de la résidence à plusieurs occasions. Elles ont aussi laissé un message à la nutritionniste aux environs du 24 mars afin de discuter de la possibilité modifier de nouveau le plan alimentaire de leur mère pour qu’elle se remette à manger normalement. Cette dernière s’affaiblissait.

Nadia El-Khadjii, qui travaillait aussi dans un autre CHSLD, n’a rappelé la famille que le 13 avril, soit au lendemain du décès de Lucille Gauthier. Pourquoi ça prend autant de temps pour rappeler la famille? a demandé la coroner Géhane Kamel; une question demeurée sans réponse.

À sa mort, le 12 avril, l'octogénaire ne pesait que 87 livres, alors qu’elle avait affiché un poids de 102 livres neuf jours plus tôt et de 113 livres en janvier. Une diminution que la nutritionniste a qualifiée de grave lors de son témoignage.

Me Patrick Martin-Ménard, qui représente les filles de la défunte, a aussi interrogé les infirmières sur la formation dispensée au sujet de la prévention de la propagation de la COVID-19.

L’audience sur le décès de Lucille Gauthier se poursuit jusqu’à jeudi au palais de justice de Joliette.

Une vaste enquête

Annoncée en juin 2020 par la coroner en chef du Québec, l’enquête publique du coroner sur des décès survenus dans des CHSLD, résidences pour aînés et autres milieux d'hébergement pour personnes vulnérables ou en perte d’autonomie pendant la première vague de COVID-19 se penchera sur la mort de 53 personnes.

Il s’agit de cas qui ont fait l’objet d’un avis du coroner en raison de leur caractère violent, obscur ou parce qu’ils sont possiblement liés à de la négligence.

La coroner Me Géhane Kamel présentera en novembre ses recommandations afin de prévenir d’autres décès et de protéger la vie humaine.

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