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Les masques N95 sont devenus un produit des plus prisés sur le marché international.

Les masques N95 sont devenus un produit des plus prisés sur le marché international.

Photo : AFP / Mladen Antonov

Le masque de type N95 est devenu le symbole d’une rupture du lien de confiance entre les travailleurs de la santé et le gouvernement du Québec. Aux lendemains d’un jugement sévère du Tribunal administratif du travail à l’endroit des autorités sanitaires sur cette question, une équipe d’Enquête retrace la bataille souterraine qui s’est jouée au sein de l’appareil gouvernemental autour de cet appareil de protection respiratoire.

En avril 2020, la chirurgienne ophtalmologiste Mélanie Roy entend l’appel pressant du premier ministre François Legault. Il craint un débordement du réseau de la santé et demande aux professionnels de la santé de venir prêter main-forte.

La Dre Roy se porte volontaire.

Quelques jours plus tard, elle atterrit au CHSLD Yvon Brunet à Verdun, au milieu d’une des pires éclosions au Québec.

En plus du choc de voir mourir autant de personnes âgées, Mélanie Roy est ébranlée lorsqu’elle découvre que les soignants ne portent qu’un masque médical (un masque d'intervention) pour affronter le virus.

Je suis chirurgienne. Pour moi, un masque de procédure n’a jamais été un instrument de protection pour le soignant. C’est pour protéger le patient.

Une citation de :Dre Mélanie Roy, chirurgienne ophtalmologiste

Elle demande la permission d’apporter un masque de type N95 au travail. La réponse est sans équivoque : non. Dans un courriel, une gestionnaire du CIUSS Centre-Sud-de-l’île-de-Montréal lui explique que le masque de procédure est sécuritaire.

Les N95, lui explique-t-on, sont rationnés et réservés à des interventions médicales générant des aérosols, comme les intubations. Et, enfin, lui dit-on, ce ne serait pas juste pour les autres employés.

Deux semaines après son arrivée au CHLSD Yvon Brunet, Mélanie Roy contracte la COVID-19. Comme un soldat plein d’ambition, mais qui tombe tout de suite au combat, affirme-t-elle.

La docteure Mélanie Roy dans son bureau, répondant aux questions de l'entrevue.

La Dre Mélanie Roy, chirurgienne ophtalmologiste à Montréal.

Photo : Radio-Canada / GIL SHOCHAT

Tomber comme des mouches

Pendant ce temps, à Québec, le médecin François Piuze mène aussi un combat épuisant contre une éclosion qui décime l’Hôpital Jeffery Hale. Quelque 95 patients sont atteints, 40 vont en mourir et 119 travailleurs de la santé sont infectés.

Le Dr Piuze, qui pratique en gériatrie et en soins palliatifs, assume également la coordination médicale de plusieurs CHSLD durant la première vague. Les équipes travaillent 80 heures par semaine.

Il raconte. Je vais me souvenir toute ma vie d'une réunion où, à un moment donné, un de mes collègues a mis le poing sur la table, et a dit : ''Là François, il faut faire quelque chose. Ça n'a pas de bon sens. Tout le monde tombe comme des mouches''.

Même les plus méticuleuses des infirmières sont touchées, les championnes en prévention et contrôle des infections.

C'est sûr que dans l'esprit des gens, sur le plancher, il y avait un sentiment de ne pas être suffisamment protégé et une possibilité d’être contaminé par voie d'inhalation du virus.

Une citation de :Le Dr François Piuze

Mais les experts de l’INSPQ, à qui il transmet ces inquiétudes, sont formels : Tant qu’il n’a pas été prouvé que le mode principal de transmission est par inhalation, lui a-t-on dit, on n'en a pas besoin. Faites comme il faut les autres mesures.

François Piuze.

Le Dr François Piuze, médecin qui pratique en gériatrie et en soins palliatifs à Québec.

Photo : Radio-Canada / Gil Shochat

Gouttelettes ou aérosols : un déjà vu

Comment la COVID-19 se transmet-elle? Le débat a fait rage durant toute la pandémie parmi les scientifiques du monde entier.

Dans un camp, elle s’attrape par des gouttelettes assez grosses lors d’un contact de moins de deux mètres. La transmission par inhalation d’aérosols est rare lors d’interventions médicales génératrices d’aérosols (les IMGA). L’Institut national de la santé publique (l’INSPQ) est dans ce camp.

Dans l’autre, on parle plutôt d’un ensemble de bioaérosols de différentes tailles qui peuvent demeurer en suspension, voyager et être inhalés. Pour se protéger, le masque médical est insuffisant. Il faut un appareil de protection respiratoire comme le N95, bien ajusté, qui évite les fuites.

La chercheuse Geneviève Marchand est dans le second camp.

Moi, je pense qu'on aurait dû mettre tout ce qu’il était possible de mettre en place pour essayer d'améliorer ou de réduire l'exposition par inhalation des travailleurs.

Une citation de :Geneviève Marchand, chercheuse

Cette microbiologiste et biochimiste travaille dans un institut peu connu, l’Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et sécurité du travail, l’IRSST. L’institut conseille la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST), qui le finance en grande partie.

Geneviève Marchand mène des recherches sur les bioaérosols depuis 2003, l’année où le monde a eu un avant-goût d'une pandémie avec le SRAS. Ce virus de la même famille que le SRAS-CoV-2 a frappé Toronto. Il a donné lieu exactement aux mêmes débats gouttelettes-aérosols.

Une enquête publique du juge Archie Campbell avait conclu qu’en présence d’incertitudes scientifiques, c’est le principe de précaution qui doit s’appliquer afin de diminuer les risques.

Au Québec, en 2004, un comité du ministère de la Santé en était arrivé aux mêmes conclusions. Le spécialiste en médecine du travail, Luc Bhérer, en faisait partie.

Ce débat, au Québec, on l’avait réglé, tranche-t-il. On avait toutes les disciplines réunies et on avait convenu que le masque médical n'est pas une option.

Durant toute la crise, courriel après courriel, il va interpeller les autorités pour plaider en faveur de ce principe de précaution : le Dr Horacio Arruda, l’INSPQ, les ministres de la Santé et du Travail, le Collège des médecins. Sans succès.

Horacio Arruda témoigne en commission parlementaire.

Le directeur national de la santé publique, le Dr Horacio Arruda.

Photo : La Presse canadienne / Jacques Boissinot

Des avis qui disparaissent

Ce principe de précaution va opposer en coulisses les mondes de la santé publique et de la santé et sécurité du travail. Et, comme en 2003, les autorités de la santé publique vont s’imposer.

La chercheuse Geneviève Marchand se sent muselée. Quand tu penses que tes connaissances sont suffisantes pour faire de bonnes recommandations, confie-t-elle, qu'elles ne sont pas nécessairement suivies, oui, je ne peux pas vous le cacher, oui, ça a été assez difficile.

Au début du mois d’avril 2020, l’IRSST publie sur son site Internet une de ses fiches techniques sur les appareils de protection respiratoire comme le N95. Le petit paragraphe suivant s’y trouve :

Seuls les appareils de protection respiratoire permettent de protéger les travailleurs contre les risques d’inhalation des bioaérosols.

Une citation de :Extrait d'une fiche technique de l'IRSST

Mais peu de temps après, peut-être cinq minutes selon elle, ce paragraphe disparaît de la fiche.

On m'a appelée pour me dire que l'avis avait disparu parce qu'il y a des gens qui étaient très déçus, se rappelle-t-elle. Mais pourquoi, comment, on ne m’a pas expliqué.

L’IRSST nous a d’abord répondu que l’avis avait été enlevé avant que la fiche ne soit mise en ligne. Mais nous avons appris qu'il l’avait été, brièvement. D’ailleurs, un autre avis recommandant le port du N95 pour le personnel de la santé qui manipule le linge souillé, et mis en ligne, a connu le même sort.

Raison officielle donnée par l’IRSST : la preuve scientifique n’était pas encore assez solide au printemps.

Toutefois, à la même période, au mois d’avril, la PDG de l'IRSST, Lyne Sauvageau, jugeait cette preuve suffisamment solide pour transmettre un avis semblable à celui de Geneviève Marchand à la CNESST. C’est ce qu’Enquête a appris grâce à une demande d’accès à l’information.

Même si les données scientifiques sur le risque de transmission par voie aérienne du virus SRAS-CoV-2 sont parcellaires, elle recommande d’appliquer un principe de précaution pour protéger la santé et la sécurité des travailleurs de la santé. Elle suggère le port du N95 non seulement pour les IMGA, mais aussi lorsque l’état clinique du patient est considéré comme grave et en cas d’hospitalisation pour la COVID-19.

Pourquoi cette contradiction entre les positions interne et externe de l’IRSST? D’où venaient les pressions? Nous n’avons pas reçu de réponses à ces questions.

Mais l’avis de Geneviève Marchand contredisait la position du gouvernement. Et selon nos sources, des débats houleux sur les N95 ont eu lieu durant cette période entre la santé publique et la CNESST.

Une enquête épidémiologique au Québec a révélé que, durant la première vague, une personne sur quatre qui était atteinte de la COVID-19 provenait du réseau de la santé.

Cela représente un risque 10 fois plus élevé de contracter la maladie que celui estimé dans le reste de la population. La grande majorité des employés touchés étaient des préposés aux bénéficiaires, des infirmières et des infirmières auxiliaires.

Une porte d'accès vers une zone plus dangereuse d'un hôpital.

Une porte d'accès vers une zone plus dangereuse d'un hôpital.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Des particules de virus sur le haut des cadres de porte

Après la première vague, les médecins Luc Bhérer et son collègue François Piuze veulent mieux armer les travailleurs de la santé contre le risque, réel selon eux, de transmission aérienne.

Les Drs Bhérer et Piuze convainquent le CIUSS de la Capitale-Nationale d’installer des appareils de filtration de l’air dans plusieurs établissements de santé vétustes et mal ventilés.

Ils travaillent aussi avec les chercheurs en microbiologie Caroline Duchaine et Gary Kobinger pour faire des échantillonnages de l’air et des surfaces dans plusieurs de ces établissements.

Les résultats, jamais publiés, alarment Luc Bhérer.

On a trouvé de l'ARN viral sur le haut des cadres de porte à quatre mètres du patient. Les particules étaient transportées par l'air… Les soignants qui viennent dans la chambre du patient avec un masque qui bâille par les côtés sont susceptibles de les inhaler.

Une citation de :Gary Kobinger, microbiologiste

Il admet que la science n’a pas encore prouvé que ces particules du virus peuvent infecter des gens. Mais le risque existe, dit-il.

Il transmet une synthèse des résultats aux autorités sanitaires, dont le directeur national de santé publique, le Dr Horacio Arruda. Il ne reçoit aucune réponse.

Le Dr Gary Kobinger en entrevue dans un pavillon de l'Université Laval.

Le Dr Gary Kobinger.

Photo : Radio-Canada

L’ordonnance du 8 juin

Durant l’été, le Dr Arruda est allé dans un sens complètement opposé à celui souhaité par les deux médecins.

Le 8 juin, il émet une ordonnance qui interdit les N95 en dehors des IMGA, les interventions médicales générant des aérosols. Cette ordonnance, unique au pays, soulève la colère des syndicats.

Pourquoi cette ordonnance? Personne au ministère de la Santé n’a voulu accorder d’entrevue à Enquête. Par courriel, le ministère de la Santé nous transmet cette réponse :

  • les positions des sociétés savantes avaient convergé vers la prédominance de la transmission du virus par gouttelettes, avec un risque potentiel de transmission par aérosols associé aux interventions médicales générant des aérosols (IMGA);

  • il existait une difficulté d’approvisionnement mondiale de N95;

  • il importait de préserver la disponibilité des N95 pour les situations où les travailleurs sont plus directement exposés aux aérosols.

ll ne fait aucun doute qu’il y a eu pénurie de matériel médical au printemps.

En 2009, le Québec avait, selon nos informations, une réserve de plus de 12 millions de N95. Mais ces stocks ont été écoulés ou sont devenus périmés. Ils n’ont jamais été renouvelés. Résultat : le Québec a dû se battre avec la planète entière, qui s’arrachait les N95.

Le témoignage d’un haut fonctionnaire du ministère de la Santé devant le Tribunal administratif du travail nous a toutefois appris qu’à compter du mois de juin, le pire de la pénurie était passé.

Le sous-ministre adjoint à la Direction générale des infrastructures, de la logistique, des équipements et de l'approvisionnement, Luc Desbiens, a déclaré qu’un certain équilibre s’était installé entre l’offre des distributeurs et la demande des établissements. Du moins en fonction de l’usage restreint de N95 permis dans le réseau.

Contre-interrogé par les avocats des syndicats, il concède qu’il n’a pas tenté d’élargir son petit bassin de fournisseurs, ni d’explorer d’autres solutions comme des appareils de protection respiratoire recyclables en élastomère. D’autant plus que son ministère savait qu’il allait recevoir au printemps 2021 des millions de ces N95, d’une nouvelle usine à Saint-Laurent.

Des hommes inspectent des masques.

La nouvelle usine de Medicom, à Saint-Laurent, fabrique des millions de N95 pour le gouvernement du Québec.

Photo : Radio-Canada / Gil Shochat

Le N95 : un enjeu réglé?

Le 6 octobre, en réponse à une question d’un journaliste, le ministre de la Santé déclare que, pour lui, l’enjeu du N95 est réglé. Il a été discuté et prouvé, notamment par l’INSPQ, que le masque de procédure était suffisant.

Pour diminuer le taux d’infection chez les soignants, le gouvernement a corrigé des erreurs de la première vague. Il a éliminé notamment le va-et-vient entre les étages et les établissements, et multiplié les contrôles et la formation en matière de prévention des infections.

Depuis, le taux d’infection chez les soignants a diminué, mais à 14,6 %, il reste encore plus élevé que la moyenne canadienne, qui est de 9,5 %. Il reste aussi plus du double de celui de l’Ontario, où les infirmières ont pu en principe demander un masque de type N95 à leur point d’intervention.

Une nuit de novembre, le Dr François Piuze se réveille en frissonnant. Une éclosion éclate dans le CHSLD où il travaille. Cette fois, la COVID-19 le rattrape.

Est-ce que c’est sûr que je l'ai attrapé par un aérosol inhalé? Je ne dirais pas ça, mais ça fait partie des possibilités.

Une citation de :Le Dr François Piuze, médecin

Cette possibilité, plusieurs autorités médicales la reconnaissent aussi maintenant, avec la publication de nouvelles études. À l’automne, les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, puis l’Agence de la santé publique du Canada, vont reconnaître un risque de transmission par aérosols.

Depuis mai, les Américains recommandent en priorité des appareils de protection respiratoire, s’ils sont disponibles. Les Européens leur emboîtent le pas en juillet.

Nos recherches révèlent qu’au Québec aussi, les pressions continuent pour élargir l’accès des travailleurs de la santé aux N95. Après son premier avis en avril, l’IRSST a encore écrit deux fois à la CNESST pour recommander le port du N95.

Le nombre préoccupant de travailleurs de la santé infectés depuis l’envoi du premier avis, écrit-il le 19 mai, nous incite à réitérer l’importance d’appliquer le principe de précaution en rehaussant le niveau de protection respiratoire.

Le 14 octobre, l’Institut affirme que le port d’un appareil de protection respiratoire est nécessaire dans tous les endroits où il y a plusieurs cas de COVID-19 suspectés ou confirmés.

Qu’a fait la CNESST avec ces avis? Son porte-parole, Nicolas Bégin, nous répond que la Commission avait les mains liées par l’ordonnance du 8 juin du Dr Arruda.

Un homme montre un masque dans une usine.

L'usine de Medicom à Saint-Laurent fabrique aussi des masques médicaux pour le réseau de la santé québécois.

Photo : Radio-Canada / Gil Shochat

Oui, mais à beaucoup de conditions

C’est seulement à la fin de janvier 2021 que le gouvernement décide que l’appareil de protection respiratoire de type N95 peut être utilisé plus largement dans le réseau.

Les travailleurs de la santé doivent toutefois avoir pris auparavant toutes les autres mesures de précaution et utilisé un algorithme de sept étapes pour prendre une décision. L’ordonnance du 8 juin est aussi annulée.

C’est comme si le N95 était donné comme une récompense. T’as eu un beau bulletin. T’as pris toutes les autres mesures, là t’as le droit d’avoir un N95.

Une citation de :Le Dr François Piuze, médecin

Trop compliquées, décriées, ces directives ne resteront pas en place longtemps.

Une semaine plus tard, la CNESST décide d’agir. Elle exige un masque de type N95 pour tout travailleur en zone chaude. Le gouvernement est forcé d’aller plus loin.

Le compromis : des N95 seront permis dans des milieux ayant deux cas ou plus.

Coup de tonnerre juridique

Le 23 mars, le Tribunal administratif du travail tranche que les employeurs du réseau de la santé devraient non seulement fournir des masques de type N95 aux travailleurs en zone chaude, mais aussi à ceux en zone tiède.

Il s’agit d’une cause opposant quatre CHSLD relevant du CIUSSS de l’Outaouais – Vigi Mont-Royal, Vigi Reine-Élizabeth et Vigi Dollard-des-Ormeaux, ainsi que Lionel-Émond. 

Les syndicats, les Professionnel(le)s en soins de santé unis (PSSU-FIQP) et le Syndicat des professionnelles en soins de l’Outaouais (FIQ-SPSO) estimaient que les travailleurs avaient été mal protégés durant la pandémie.

La décision est une victoire pour les syndicats et un jugement sévère à l'égard du gouvernement et de ses experts.

Le juge Philippe Bouvier retient que l’un des modes de transmission du virus du SRAS-CoV-2 est la voie aérienne ou par inhalation. Dans cette perspective, les masques médicaux, qu’ils soient qualifiés de chirurgicaux ou de procédure, ne représentent pas une protection efficace pour les travailleurs affectés aux zones chaudes et tièdes.

Par des cris, des crachats, de la toux ou des déjections qui proviennent des patients, les employés, quelle que soit leur fonction, sont très souvent exposés à des particules aérosols, et sont donc en danger.

Une citation de :Le juge Philippe Bouvier

Il juge que devant les incertitudes scientifiques, le principe de précaution aurait dû être retenu par les autorités. Et il rejette les arguments des experts de la santé publique qui soutiennent que la manipulation difficile du port du masque N95 ouvre la voie à un risque d’autocontamination.

Il s’agit d’un faux argument, voire d’un sophisme, écrit-il.

Il conclut aussi que l’ordonnance du 8 juin 2020 ne pouvait dispenser les employeurs d’assumer leurs obligations prévues dans la Loi sur la santé et sécurité du travail.

Au dernier bilan, plus de 41 000 travailleurs de la santé ont contracté la COVID-19. Et 18 en sont décédés.

Pour le Dr Luc Bhérer et Geneviève Marchand, la victoire est douce-amère.

On se retrouve a posteriori avec un véritable désastre sur le plan de la gestion du risque professionnel, déplore le médecin. De mon point de vue, de ne pas avoir réussi à faire mieux, c’est une déception.

C’est comme si quand la pandémie est arrivée, on avait tout oublié, les recommandations, le travail qu’on avait fait après 2003, constate la chercheuse de l’IRSST, Geneviève Marchand.

Elle souhaite que ce ne soit pas le cas la prochaine fois.

Un monde à part

Depuis le début de la pandémie, les ambulanciers d’Urgences-santé utilisent un appareil de protection respiratoire en cas de présence de cas suspectés ou confirmés de COVID-19.

On ne peut pas prendre de chance, dit le chef de service, Stéphane Smith. On ne travaille pas tout le temps dans des milieux contrôlés.

Une directive du 8 avril du ministère de la Santé pour le secteur préhospitalier leur ordonnait pourtant d’utiliser des masques médicaux, sauf s’il fallait procéder à des interventions médicales générant des aérosols. Les mêmes instructions que dans le reste du réseau de la santé.

Mais aucune autorité, dit-on, n’est jamais intervenue.

Craignant une pénurie de N95, Urgences-santé s’est tournée vers une autre solution, un peu négligée dans le réseau de la santé : des appareils de protection respiratoire de type P100 à cartouches recyclables.

Sur les 1500 employés d’Urgences-santé, 116 ont contracté la COVID-19. Un bon nombre d’entre eux ont été contaminés dans la communauté, nous dit une porte-parole de l’organisme. Cela représente un taux d’infection deux fois moins élevé que celui qu’on retrouve chez les travailleurs de la santé en général au Québec.

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