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La stratégie de vaccination vouée à s’adapter à une réalité en mutation

Une personne prépare une injection de vaccin contre la COVID-19

Des retards dans l'approvisionnement en vaccins poussent certaines provinces à retarder l'administration de la deuxième dose afin de vacciner un maximum de personnes.

Photo : Radio-Canada / CBC/Evan Mitsui

Des retards dans l'approvisionnement des vaccins contre la COVID-19 poussent certains pays comme certaines provinces, dont l'Ontario et la Colombie-Britannique, à allonger le délai prescrit entre la première et la deuxième dose. Est-ce que la science appuie cette stratégie?

Et qu'en est-il lorsqu'on autorise des délais allant jusqu'à 90 jours, comme au Québec et au Royaume-Uni? Cette stratégie sera-t-elle efficace ou alors propice à l’émergence de variants?

Ce que disent les fabricants de vaccins

Chaque fabricant a indiqué un délai recommandé pour l’administration des deux doses prescrites, en se basant sur les résultats de leurs études cliniques.

  • Pfizer-BioNTech : 21 jours
  • Moderna : 28 jours
  • Oxford-Astrazeneca : 84 jours (12 semaines)
  • Johnson & Johnson : 1 seule dose nécessaire

Mais déjà, souligne Maryse Guay, médecin-conseil à la santé publique de la Montérégie, nous savons qu’il y a une bonne efficacité dès la première dose.

La deuxième dose permet d’assurer une protection à long terme, explique celle qui est aussi membre du Comité sur l’immunisation du Québec.

Ainsi, selon l'OMS, deux semaines après la première dose, le vaccin de Moderna est efficace à 92 % (Nouvelle fenêtre) pour prévenir des symptômes de la COVID-19. PFizer-BioNTech indique que l'efficacité de la dose 1 de son vaccin atteint 89 % (Nouvelle fenêtre) dans un délai de 14 à 21 jours après l'inoculation. Ceci a été confirmé par une étude israélienne.

Mais les fabricants sont frileux à l’idée de rallonger le délai entre les doses, dit le Dr Deonandan, épidémiologiste à l’Université d’Ottawa.

Ils ne peuvent pas garantir ce qui n’a pas été observé dans les études cliniques. Si on dévie de leurs recommandations, nous prenons un risque.

Dr Raywat Deonandan, Université d'Ottawa

La plupart des personnes qui ont participé aux études de Pfizer-BioNTech et de Moderna, les deux vaccins actuellement utilisés au pays, ont obtenu leur deuxième dose entre 21 et 28 jours après la première injection.

Il n'existe cependant que peu de données sur l'efficacité de ces vaccins s'ils sont injectés hors des délais recommandés.

Par exemple, dans le cas de Moderna, moins de 100 personnes sur les 15 208 participants de l'étude ont reçu leur deuxième injection hors des délais recommandés.

C'est seulement avec le temps, estiment les chercheurs, qu'il sera possible de déterminer si les délais d’abord suggérés par les fabricants peuvent être modifiés sans nuire à l’efficacité du vaccin.

Le vaccin de Johnson & Johnson ne requiert quant à lui qu’une seule dose et serait efficace à 66 %, 28 jours après l’injection.

Si cela peut sembler moins élevé que pour les autres vaccins, rappelons que l’OMS estime qu’un vaccin contre la COVID-19 doit montrer une efficacité d’au moins 50 % pour s’avérer utile. De plus, le vaccin de Johnson & Johnson prévient à 85 % les symptômes graves et les décès.

Un délai plus long serait une bonne chose... dans certains cas

Un membre du personnel médical extrait une dose du vaccin d'AstraZeneca-Université d'Oxford d'une fiole.

Le vaccin développé par le laboratoire britannique AstraZeneca et l’Université d’Oxford semble être moins efficace contre le variant sud-africain. Les vaccins de Moderna et de Pfizer semblent toutefois être efficaces contre les variants britannique et sud-africain.

Photo : pool/afp via getty images / OLIVIER CHASSIGNOLE

Pour l’instant, seul le vaccin d’Oxford-AstraZeneca – qui utilise une technologie différente des vaccins de Moderna et de Pfizer-BioNtech – semble être plus efficace si la première et la deuxième dose sont administrées à 12 semaines d'intervalle comme recommandé.

Selon une récente étude, une première dose du vaccin Oxford-Astrazeneca fournit une protection globale de 76 % contre les symptômes de la COVID-19 pendant 90 jours suivant la première dose.

Si la deuxième dose est administrée à moins de 6 semaines d’intervalle, l’efficacité du vaccin est de 55 %. Si la deuxième dose était administrée 12 semaines plus tard, l’efficacité augmente à 82 %.

Mais peut-on déduire de cette expérience qu’il est également possible de rallonger le délai entre la première et la deuxième dose des vaccins Moderna et de Pfizer-BioNTech? Les experts ne s'entendent pas tous.

Rappelons d’abord que les vaccins de Pfizer-BioNTech et de Moderna sont des vaccins à ARN, contrairement au vaccin d’Oxford-Astrazeneca et aux vaccins traditionnels contre l’influenza. Ce type de vaccin n’a encore jamais été commercialisé et, selon l’OMS, il existe très peu de données empiriques issues des essais pour recommander un délai plus long pour la deuxième dose.

Une modélisation de chercheurs (Nouvelle fenêtre) canadiens et américains montre qu’un délai de 9 à 12 semaines (au lieu de 4 semaines) pourrait être envisagé pour le vaccin de Moderna; la première dose semble suffisamment réduire les infections, les hospitalisations et les décès.

La situation est toutefois différente quant au vaccin Pfizer-BioNTech; les chercheurs estiment qu’il n’y a aucun bénéfice à retarder de plus de 3 semaines la deuxième dose. Selon leur étude, les infections pourraient continuer à augmenter si la deuxième dose de ce vaccin est retardée au-delà du délai recommandé de 3 semaines.

Leur constat rejoint ceux d’experts britanniques. Dans une lettre ouverte publiée en janvier, des chercheurs de la British Medical Association ont vivement critiqué l’approche du Royaume-Uni. Ils accusent le gouvernement d’extrapoler des données pour le vaccin Pfizer-BioNTech là où il n'y en a pas.

Il est imprudent de comparer l’efficacité de la première dose du vaccin de Pfizer avec celui d’Oxford-Astrazeneca, disent-il. Cette stratégie est, selon nous, une étude non contrôlée sur la population.

Ils notent que des données provenant d’Israël, qui a déjà administré deux doses du vaccin à une majorité de sa population, indiquent que l'efficacité d’une seule dose du vaccin Pfizer serait moins élevée que d’abord rapporté (33 % au lieu de 89 %).

Qu’ont décidé les pays et les provinces canadiennes?

Compte tenu des délais d’approvisionnement, aux États-Unis, les CDC ont récemment révisé leurs recommandations quant au temps autorisé entre les deux doses pour les vaccins Pfizer-BioNTech et Moderna à 42 jours.

Cette décision se base sur une récente recommandation de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le Danemark, la France, les Pays-Bas et le Comité consultatif national de l'immunisation du Canada ont fait de même. 

L’Ontario a aussi annoncé qu’un délai de 42 jours entre la première et la deuxième dose est acceptable pour le vaccin Pfizer, mais suggère toujours un délai maximum de 28 jours pour le vaccin Moderna.

Le Nouveau-Brunswick a annoncé jeudi que permettrait de retarder les doses jusqu'à 42 jours pour les personnes jugées vulnérables et de 90 jours pour les autres. La Colombie-Britannique, quant à elle, a augmenté le délai autorisé entre les doses à 35 jours, l'Alberta à 42 jours, ce qui a été vivement critiqué par l'association des médecins de la Colombie-Britannique, Doctors of BC, et un regroupement de plus de 100 infirmières.

Pourquoi choisir un délai de 42 jours? Ce chiffre a été tiré de l’étude clinique Pfizer qui précise que certains participants ont reçu leur dose dans un délai de 19 à 42 jours. Mais comme pour le vaccin Moderna, le fabricant estime que les données ne sont pas suffisantes pour en tirer des conclusions.

Selon la Dre Guay, personne ne connaît le meilleur intervalle pour administrer la seconde dose. Que ça soit 42, 43 ou 60 jours, on n’a pas assez de données, affirme-t-elle.

Au Québec, le gouvernement a été vivement critiqué lorsqu’il a annoncé qu’il autoriserait un délai maximal de 90 jours entre les doses des vaccins Pfizer et Moderna.

Même chose au Royaume-Uni, où on a rallongé le délai entre les deux doses du vaccin jusqu’à 12 semaines (84 jours).

Les autorités britanniques, aux prises avec le nouveau variant B.1.1.7, ont jugé qu’il serait préférable d’offrir une dose des vaccins Oxford-AstraZeneca, Pfizer-BioNTech ou Moderna à un maximum de personnes.

Le Québec et le Royaume-Uni expliquent qu’ils ont permis un délai de 90 jours entre chaque dose en se basant sur l'expérience vécue avec d'autres vaccins, comme celui de l’influenza et de la grippe.

Les données en vaccinologie nous montrent que lorsqu’on retarde la deuxième dose, notre système immunitaire est plus ouvert, explique Dre Guay. Dans le passé, on a modifié le calendrier de vaccination avec d’autres vaccins selon les données épidémiologiques.

Elle ajoute que le Québec n’agit pas de façon cavalière.

On surveille au quotidien. Si on a l’ombre du doute qu'il y a une diminution de l’immunité, on va vacciner rapidement avec la 2e dose. On ne prend pas la responsabilité à la légère. 

Dre Maryse Guay, Université de Sherbrooke

D'ailleurs, selon des données préliminaires de l’INSPQ, l’efficacité de la première dose administrée à plus de 205 000 Québécois a atteint 80 %, à peine moins que ce qui a été observé dans les études cliniques. Ainsi, l’INSPQ préconise toujours un intervalle plus long entre les doses pour maximiser la protection du plus grand nombre.

La Dre Guay estime que la vaccination a déjà aidé à diminuer le nombre de cas au Québec et au Royaume-Uni.

Raywat Deonandan croit plutôt que ces diminutions suivent une tendance mondiale, puisque de nombreux pays ont récemment resserré leurs mesures pour essayer de freiner la propagation des variants.

L'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) estime pour sa part qu’il est très important de recueillir les données pour évaluer vraiment l'efficacité de leur programme quand on adopte une telle stratégie.

L’émergence des variants vient-elle changer les plans?

Les experts le répètent : plus il y a de cas dans la communauté, plus il y a de risque de voir davantage de mutations et de variants. Vacciner un maximum de personnes, si on ne peut vacciner rapidement une majorité de la population, est essentiel pour freiner la propagation du virus et l’émergence de variants.

L’INSPQ estime toutefois que cette préoccupation est théorique et doit être contrebalancée avec les conséquences dramatiques réelles de la transmission élevée du virus au sein des populations vulnérables.

Alors, la stratégie québécoise et britannique de retarder la deuxième dose jusqu’à 90 jours et de vacciner un maximum de personnes serait-elle en fait une bonne idée, même si elle va à l’encontre des recommandations des fabricants?

Il y a quelques mois, avant les variants, j’aurais dit qu’il ne faut en aucun cas prolonger le délai entre les doses tel que recommandé parce que les données cliniques ne le démontrent pas, dit Raywat Deonandan.

Mais avec les variants à nos portes, dit-il, peut-être qu’il est en fait logique de vacciner le maximum de personnes et de retarder la deuxième dose.

L’idée est de vacciner le maximum de personnes avec une immunité incomplète, plutôt que de vacciner un petit nombre de personnes avec une immunité maximale.

Dr Raywat Deonandan, Université d'Ottawa

Il croit qu’en temps de crise, il est envisageable de prendre cette décision, même si les données sont incomplètes.

Toutefois, il admet que retarder les doses comporte certains risques. Il est possible que si on attend trop longtemps, on devra recommencer le processus et redonner les deux doses.

De plus, puisque l’immunité des personnes vaccinées n’est pas à son maximum après une première dose, il y a la possibilité que ça donne au virus l’occasion de subir des mutations.

On risque, dit-il, de créer un environnement qui pourrait mener à un variant plus agressif ou mortel et on pourrait subir une troisième vague encore pire.

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