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Quatorze plaintes contre le Manoir Liverpool depuis 2017

Une ambulance et un véhicule de police devant un immeuble.

Une personne du troisième étage du Manoir Liverpool a été transportée en ambulance vendredi à l'Hôtel-Dieu-de-Lévis.

Photo : Radio-Canada

Radio-Canada a découvert que le Manoir Liverpool a généré 11 % de toutes les plaintes concernant les résidences privées pour aînés (RPA) et les ressources intermédiaires (RI) de Chaudière-Appalaches depuis 2017.

À l’heure où la haute direction du Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Chaudière-Appalaches maintient qu’elle n’a jamais été informée de la maltraitance qui sévissait dans cette résidence de Lévis, cette donnée a de quoi étonner.

En chiffres absolus, le Manoir Liverpool a été la cible de 14 des 127 plaintes soumises au commissaire aux plaintes et à la qualité des services concernant des établissements du même genre, au cours des quatre dernières années.

Pourtant, la région de Chaudière-Appalaches compte 246 résidences privées pour aînés et ressources intermédiaires comme le Manoir Liverpool. La prépondérance d’une seule résidence dans les statistiques de plaintes fait bondir l’ex-ministre de la Santé du Québec, Réjean Hébert.

« Quatorze plaintes, c'est un nombre important pour une seule ressource d'hébergement sur le territoire, et cela aurait dû sonner une alarme au conseil d'administration et à l'établissement quant à la qualité de services. »

— Une citation de  Réjean Hébert, professeur à l'École de santé publique de l'Université de Montréal
Plan rapproché de Réjean Hébert, parlant, assis.

Réjean Hébert est professeur à l'École de santé publique de l'Université de Montréal.

Photo : Radio-Canada / Jean-Pierre Gandin

Le commissaire adjoint aux plaintes et à la qualité des services du Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches, Sylvain Tremblay, assure que les plaintes au sujet du Manoir Liverpool n’étaient pas des signalements de maltraitance.

Ça pouvait toucher l'entretien ménager de la chambre, ça pouvait traiter de l'alimentation qui pouvait être inadéquate ou pas au goût du résident, ça pouvait être l'attitude des membres du personnel, illustre-t-il.

C'est plusieurs motifs un peu disparates qui nous étaient apportés, mais rien qui était à large spectre, ajoute M. Tremblay. Les plaintes se sont accélérées à partir de mars 2020, au moment où la pandémie de COVID-19 a fait son arrivée sur le territoire, indique-t-il.

Des doutes depuis 2019

Néanmoins, M. Tremblay admet qu’il a commencé à se questionner à la fin de l’année 2019 concernant la redondance dans certaines plaintes.

Des mesures correctives ont été exigées à la suite de ces signalements, mais jamais le commissaire aux plaintes n’a perçu la gravité de la situation, indique M. Tremblay.

Pourtant, à peine quelques mois plus tard, Radio-Canada révélait de graves lacunes dans les soins et les services au Manoir Liverpool depuis son ouverture.

« Ce n'était pas si évident que ça, parce que quand on appliquait des mesures correctives, pour nous, la situation était réglée. J'ai été satisfait des mesures correctives qui étaient amenées pour corriger des lacunes. »

— Une citation de  Sylvain Tremblay, commissaire adjoint aux plaintes et à la qualité des services au CISSS de Chaudière-Appalaches

En l'absence de soupçon de maltraitance, la situation n’avait pas à être signalée à la haute direction ou au conseil d’administration du Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches, indique M. Tremblay.

Sylvain Tremblay, commissaire adjoint aux plaintes et à la qualité des services au CISSS de Chaudière-Appalaches en entrevue sur Skype avec Radio-Canada.

Sylvain Tremblay, commissaire adjoint aux plaintes et à la qualité des services au CISSS de Chaudière-Appalaches

Photo : Skype / Capture d'écran

Rien n'est exclu, dit Legault

En point de presse jeudi matin, le premier ministre François Legault a réagi aux données de Radio-Canada sous l'angle de l'imputabilité.

Je n'aime pas ça qu'il arrive un problème et que personne n'est responsable, personne n'est coupable, a-t-il laissé tomber.

Rappelant que son gouvernement a annoncé le déclenchement d'une enquête indépendante pour faire la lumière sur la situation, M. Legault a affirmé qu'il n'y a rien qui est exclu, y compris au sujet du président-directeur général Daniel Paré.

« Oui, il y a une responsabilité de la part du président de s'assurer que les informations importantes se rendent jusqu'à lui. »

— Une citation de  François Legault, premier ministre du Québec

Manquement important

Réjean Hébert est catégorique. Ayant lui-même fait partie de conseils d’administration dans le réseau de la santé, il est convaincu qu’il y a eu un manquement important dans la chaîne de communication. La haute direction aurait dû savoir.

Il rappelle que le commissaire aux plaintes relève directement du conseil d’administration. D’ailleurs, le commissaire a l’obligation d’y présenter son rapport annuel, qui contient les statistiques sur les plaintes.

Lorsque de la maltraitance est détectée, c’est le conseil d’administration lui-même qui assure le suivi des recommandations faites par le commissaire aux plaintes.

« Même sans faire de recommandations, l'examen de la plainte devrait alerter l'établissement quant à des problèmes de qualité ou de sécurité dans la ressource. Je pense que c'est ça, la nature même du processus de plainte. »

— Une citation de  Réjean Hébert, professeur à l'École de santé publique de l'Université de Montréal

En poste depuis 2015, la présidente du conseil d'administration du Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches, Brigitte Busque, assure qu'elle non plus n'a jamais été mise au courant.

Brigitte Busque, présidente du conseil d'administration du CISSS de Chaudière-Appalaches, en entrevue à Radio-Canada.

Brigitte Busque, présidente du conseil d'administration du CISSS de Chaudière-Appalaches

Photo : Skype / Capture d'écran

Mme Busque souligne que les personnes qui ont porté plainte concernant le Manoir Liverpool ont été globalement satisfaites des mesures correctives imposées depuis 2017.

Sur la question de savoir si le nombre de plaintes élevé aurait dû éveiller des soupçons, Mme Busque n'exclut pas qu'il faille apporter des changements dans l'interaction entre le commissaire aux plaintes et le conseil d'administration.

« Est-ce que ce serait bon [...] si on a eu tant de plaintes à une telle résidence, même si ce n'est pas des cas de maltraitance, d'être avisé? Peut-être qu'on pourrait réviser aussi cet aspect-là. »

— Une citation de  Brigitte Busque, présidente du conseil d'administration, CISSS de Chaudière-Appalaches

Comment favoriser les signalements?

Depuis 2018, le commissaire aux plaintes a traité des dizaines de plaintes pour maltraitance sur son territoire, indique M. Tremblay. Or, peu de ces signalements concernaient des résidences privées pour aînés, dit-il.

Dans le cas du Manoir Liverpool, un seul signalement a été fait, mais il visait le comportement d'un usager plutôt que la résidence elle-même.

Si les cas de maltraitance sont rarement signalés dans les résidence privée pour aînés, mais que c’est un élément crucial pour que le réseau de la santé agisse rapidement, comment s’assurer qu’un cas comme le Manoir Liverpool ne se reproduise plus?

M. Tremblay reconnaît qu’il faudrait que les employés des résidence privée pour aînés signalent davantage, mais force est de constater qu’ils sont pris entre l’arbre et l’écorce.

Je peux comprendre un membre du personnel à l'intérieur de la bâtisse de se sentir un peu tiraillé entre la fidélité envers son employeur, de préserver son emploi et en même temps de dévoiler ou de signaler des actions de maltraitance. Je peux comprendre un peu l'inconfort, dit-il.

ERRATUM : Une version précédente de cet article indiquait, à tort, que le commissaire aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches n'avait reçu qu'un seul signalement de maltraitance depuis 2017. Une précision des propos de M. Tremblay a été portée à l'attention de Radio-Canada et la correction a été apportée depuis.

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