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Décès d'une patiente en CHSLD : une infirmière d'une agence privée radiée

Une infirmière portant de l'équipement médical de protection entre dans la chambre d'une patiente dans un établissement de soins pour personnes âgées à Seattle, le 17 avril 2020.

Une formation destinée aux infirmières d'agences est en cours de création.

Photo : Associated Press / Ted S. Warren

Le fils d'une patiente du CHSLD Jeanne-Le Ber, à Montréal, dénonce le recours aux agences privées à la suite du décès de sa mère survenu en septembre dernier. Dans son rapport sur les circonstances entourant le décès de la dame de 70 ans, le bureau du commissaire aux plaintes du CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal constate que l'infirmière qui s'occupait de cette femme provenait d'une agence privée, avait peu d'expérience dans l'unité et n'avait pas suivi le protocole.

La mère d'Éric Barrailler séjournait au CHSLD Jeanne-Le Ber à la suite d'une opération. Ils l'ont transférée en CHSLD pour suivre une réadaptation physique. Elle n'était pas en fin de vie et son état s'améliorait de jour en jour, raconte M. Barrailler.

Le 23 septembre, tout bascule. Vers midi, une infirmière constate que les signes vitaux de la patiente sont instables. Le médecin demande qu'ils soient vérifiés toutes les 30 minutes au cours des 2 heures suivantes. Si son état se détériore, il faut la transférer à l'hôpital. Lorsque le médecin fait cette requête, l'infirmière responsable de la dame, qui vient d'une agence privée, est en pause.

La commissaire adjointe aux plaintes, Julie Brault, constate dans son rapport que les signes vitaux n'ont pas été vérifiés comme prescrit. L'infirmière affirme qu'elle n'avait pas cette information; la commissaire confirme toutefois que la note a bel et bien été ajoutée au dossier. Ce manquement représente une première lacune, peut-on lire.

Deux heures plus tard, l'infirmière en question contacte M. Barrailler pour l'aviser que sa mère ne va pas bien et qu'il faut la transférer à l'hôpital. Le transfert n'a pas lieu et c'est finalement vers 16 h, après le changement de quart de travail, qu'une autre infirmière rappelle Éric Barrailler pour l'aviser que l'ambulance est en route. Sa mère meurt durant son transport vers l'hôpital.

Qu'est-ce qui s'est passé durant tout ce temps-là qui a retardé le transfert à l'hôpital? Pourquoi ma mère est-elle morte?

Éric Barailler

Dans son rapport, la commissaire adjointe aux plaintes rapporte que lorsque interrogée, l'infirmière visée et assignée à votre mère a mentionné qu'elle ne pouvait pas transférer l'usagère sans l'accord du médecin. Elle note qu'il y a eu plusieurs tentatives, mais qu'elles sont demeurées vaines. Pourtant, le protocole affiché au poste des infirmières prévoit qu'advenant l'impossibilité de joindre un médecin, un autre médecin doit être contacté, et ce dernier est clairement identifié, indique le document.

Dans le cas de votre mère, ce protocole n'a pas été appliqué par l'infirmière en présence, ajoute-t-elle. Je précise que l'infirmière attitrée à votre mère est une infirmière provenant d'une agence. Elle n'avait que très peu d'expérience dans l'unité en question.

L'infirmière qui était attitrée à ma mère n'a pas apporté les soins, n'a pas suivi le protocole et n'a pas agi pour sauver la vie de ma mère.

Éric Barailler

L'infirmière assignée au dossier de la mère d'Éric Barrailler a été radiée du CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal. Elle ne peut plus pratiquer dans aucun de ses établissements. Et pour éviter qu'une situation comme celle-là se reproduise, on est en train de créer une formation destinée aux infirmières d'agences.

Encadrer les agences privées

Éric Barrailler n'en veut pas personnellement à l'infirmière assignée à sa mère le jour de sa mort. J'ai un peu l'impression que l'infirmière est un bouc émissaire dans cette affaire-là parce qu'elle a été radiée, mais le problème, c'est toute la gestion, la formation des infirmières qui vont prendre soin de nos proches, soutient-il.

C'est justement ce que réclame Québec solidaire. Le député Gabriel Nadeau-Dubois demande au gouvernement d'adopter un décret d'urgence qui encadrerait le recours aux agences privées de placement dans le réseau de la santé. Il y a deux choses que le gouvernement pourrait faire demain matin pour éviter des tragédies comme celle-là. La première est d'imposer des contrats minimaux d'un mois pour éviter un mouvement de personnel infernal, dit le député de Gouin.

Il demande en second lieu que le gouvernement exige une plus grande disponibilité aux agences privées et qu'elles arrêtent de choisir à leur guise les quarts de travail où elles peuvent fournir du personnel. Qu'elles soient obligées de rendre du personnel disponible pour les besoins des hôpitaux et des CHSLD, peu importe qu'on soit la nuit, le soir ou la fin de semaine, poursuit-il. Ultimement, Québec solidaire souhaite l'abolition pure et simple des agences privées de placement.

Au CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal, on précise que l'événement doit être considéré comme une exception et non comme la norme.

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