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Le protocole de triage en pandémie, un certain « miroir de notre société »

Depuis le début de la pandémie, des États se sont dotés de protocoles en cas de débordement des unités de soins intensifs. Les critères et règles de décision qui s’y trouvent ne font pas toujours consensus. Mais pour assurer la confiance du public, leur contenu doit être accessible et expliqué, jugent des bioéthiciens.

Du personnel médical autour d'un lit.

Une unité de soins intensifs.

Photo : La Presse canadienne / Mikaela MacKenzie

Mathieu Gobeil

Les protocoles de triage permettent à un comité dans chaque hôpital de décider quels patients seront ou non admis aux soins intensifs, si les capacités hospitalières sont débordées par le flot de malades atteints de la COVID-19.

Au début de la pandémie, le Québec, à l’instar de bien des États, n’avait pas de protocole en la matière. Une première version a dû être échafaudée rapidement, au printemps 2020. On voulait à tout prix éviter une situation comme celle que vivait le nord de l’Italie à l’époque, où de nombreux patients se sont vu refuser l’accès aux soins.

Le débordement du système est survenu tellement vite, surtout dans quelques régions [du nord de l’Italie]. Il n'y avait pas de temps de réfléchir, d'élaborer, de consulter, et donc ils ont tranché juste en fonction de l'âge, rappelle Vardit Ravitsky, professeure de bioéthique à l'École de santé publique de l'Université de Montréal.

Il n'y avait même pas de protocole avec des critères cliniques. C'était "au-delà de 65 ans, pas d'accès, point final". Et là, c'est le pire scénario, parce qu’il n'y a aucune réflexion, aucune justification plus profonde. Clairement, on ne veut pas en arriver là.

Une citation de :Vardit Ravitsky, professeure de bioéthique à l'École de santé publique de l'Université de Montréal
Des soignants vêtus de combinaisons de protection devant des patients alités dans une unité de soins intensifs.

Les soignants et les patients d'une unité de soins intensifs à Turin, en avril 2020.

Photo : Associated Press / Marco Alpozzi

D’où l’importance de créer un protocole qui soit transparent et qui évite les décisions arbitraires, les biais personnels et la discrimination. Un tel document empêche aussi que tout le fardeau moral de la décision de sacrifier un patient repose sur les épaules d’un seul soignant, dont le devoir est normalement de traiter chaque personne.

Le protocole doit être compris de tous les intervenants. Des médecins et des éthiciens font d’ailleurs depuis quelques semaines des simulations de la mise en application du protocole au Québec. Celui-ci, révisé à l’automne en consultation avec des dizaines d’experts et d'intervenants, est désormais accessible publiquement (Nouvelle fenêtre).

L’Ontario a quant à lui transmis aux hôpitaux les grandes lignes (Nouvelle fenêtre) de son protocole. Mais ce dernier n’est pas encore public, car il doit être parachevé et approuvé, précise dans un courriel le ministère ontarien de la Santé. L’Alberta a aussi préparé un protocole (Nouvelle fenêtre), qui n’est pas accessible pour l’instant.

Les établissements feront tout leur possible avant d’en arriver à utiliser le protocole de priorisation. D’abord, un délestage massif est effectué dans les hôpitaux. Si la situation empire, on peut transférer des patients entre établissements et entre régions. Enfin, on doit tenter d’aller chercher le maximum de ressources, par exemple en mettant à contribution des étudiants du domaine de la santé, avant d’en arriver au 200 % de saturation aux soins intensifs dans toute la province qui déclencherait l'utilisation du protocole de triage.

Puisque le protocole du Québec est public, il est possible d’en décortiquer les critères et règles de priorisation, avec l’aide d’experts.

Les chances de survie

Ce critère clinique, qui vient en premier, est utilisé dans de nombreux protocoles dans le monde, dont ceux du Québec et de l’Ontario. Les spécialistes s’accordent pour dire que l'évaluation clinique permettra de dénouer la vaste majorité des dilemmes.

Tous les patients se trouvant aux soins intensifs de l’hôpital et ceux en attente d’une place sont évalués cliniquement, ce qui permet de déterminer leurs chances de survie à court terme. Les évaluations, vérifiées et anonymisées, sont transmises à un comité de priorisation, formé de deux médecins et d’un éthicien, qui n’ont aucun contact avec les patients afin d’assurer une objectivité. La priorité est donnée aux patients qui ont le meilleur pronostic. Ce processus est fait en continu.

Le critère de l’évaluation clinique a un but dit utilitariste : le plus grand bien pour le plus grand nombre, explique Hubert Doucet, professeur honoraire de bioéthique à l’Université de Montréal. L’idée est qu’il faut sauver le plus de gens possible. L'important, ce n'est pas les individus qu'on sauve, c'est l'ensemble des groupes, des personnes sauvées. Donc, l’objectif est que la société continue de fonctionner, progresse.

C'est vraiment basé sur la survie à court terme, à l'épisode de soins intensifs. On ne va pas plus loin que cela, pour des raisons de justice. Il y a des inégalités sociales, toutes sortes de choses qui influent sur le pronostic à long terme et l'espérance de vie. On n'entre pas là-dedans, car cela pourrait être source de discrimination, explique Marie-Ève Bouthillier, professeure d’éthique clinique à l’Université de Montréal qui a dirigé la rédaction du protocole de triage du Québec.

On voit Mme Bouthillier, de face, souriante.

Marie-Ève Bouthillier, professeure d’éthique clinique à la Faculté de médecine de l’Université de Montréal et directrice du Centre d’éthique du CISSS de Laval

Photo : Université de Montréal

Ça peut sembler très intuitif qu'en temps de pandémie on veuille sauver le plus de vies possible et qu'on va prioriser la chance de survie. Mais ça ne va pas nécessairement de soi, indique pour sa part Vardit Ravitsky. Ce concept de "triage" vient d'un des chefs de l'armée de Napoléon. L’idée était clairement de trier entre les soldats blessés sur la base de critères : qui on peut sauver, qui peut revenir à la bataille le plus vite. Donc, le concept même, historiquement, est très utilitariste.

Il existe toutefois d’autres façons de procéder, rappelle Mme Ravitsky. Certains pays considèrent que chaque vie a une valeur infinie et qu’on ne peut pas trancher de la sorte. On s’en remet alors au hasard ou à d’autres règles de décision.

Le cycle de vie

Si, dans un cas particulier, on n’arrive pas à effectuer un choix à l’aide du pronostic clinique, car des patients ont les mêmes chances de survie, on passe, au Québec, à la règle du cycle de vie. En somme, on donne priorité aux patients qui se trouvent à une étape de vie moins avancée pour leur donner la possibilité de vivre une pleine vie.

Ça ne veut pas dire que le patient de 50 ans va être priorisé par rapport à celui de 51, non. C’est plutôt l'idée, plus globale, que quelqu'un qui n'est pas dans la dernière étape de la vie mérite la chance de faire l'expérience d'une vie entière. Donc, c'est une sorte d'égalité à travers la population, dit Mme Ravitsky. Cette règle permettrait de trancher, par exemple, entre un septuagénaire et un trentenaire qui ont les mêmes chances de survie. Ce dernier serait priorisé.

C’est l’idée d’équité intergénérationnelle, un concept en phase avec les valeurs de la société québécoise, selon Hubert Doucet. Des gens âgés vont vous dire, et j'en suis, qu’au fond, il faut que les jeunes puissent vivre pour développer la société et que quand on est vieux, on a vécu beaucoup de choses. Donc, on est prêt à laisser sa place, même sa vie, si on n'a presque pas de chances de s'en sortir.

Je crois que chez beaucoup de personnes âgées, on reconnaît ça. On ne veut pas être maltraité, d'un autre côté, comme ça arrive souvent... Mais on est prêt à laisser aller sa vie si, à la fin, ça sert à d'autres personnes de bien vivre et de développer la société.

Une citation de :Hubert Doucet, professeur honoraire de bioéthique à l’Université de Montréal
M. Doucet devant un lutrin lors d'une conférence.

Hubert Doucet, professeur honoraire de bioéthique à l’Université de Montréal.

Photo : IRCM/Université de Montréal

Plusieurs pays et États n’utilisent pas cette règle du cycle de vie. L’Ontario ne l’a pas incluse dans son protocole.

On pourrait donc dire que la vision québécoise est plus populationnelle, parce que c'est en comparaison qu'on réfléchit sur ça, on compare entre les individus, dit Vardit Ravitsky.

Certains États, qui ont une vision plus individualiste, rejettent cette règle de décision. L'idée étant que chaque être humain a une valeur infinie. Donc le fait de trancher sur la base de l’âge y est vu comme vraiment discriminatoire, poursuit Mme Ravitsky.

Par ailleurs, la règle du cycle de vie utilisée par le Québec serait probablement rejetée dans des sociétés à la structure et aux valeurs différentes.

Si on prend les sociétés africaines, par exemple. Le respect à l'égard des personnes âgées est tel que l'on donnerait, je crois, priorité aux sages, aux personnes âgées. Et les jeunes, au fond, il y en a tellement. C'est un peu l'inverse d'ici. La pyramide des âges est inversée. Alors je pense qu'on aurait une perspective très différente, estime Hubert Doucet.

Le personnel soignant

Il s’agit, encore là, d’une règle de décision dans le protocole québécois découlant d’une vision plutôt utilitariste. Aux États-Unis, en particulier, de nombreux protocoles partent du fait qu’il faut d'abord traiter les soignants, les intervenants, parce que si eux ne se font pas traiter, on ne pourra pas sauver le plus de gens possible, dit M. Doucet.

On a mis cette règle de décision pour des raisons de réciprocité. On demande aux travailleurs de la santé de tenir le coup, de continuer. Au début, on les appelait nos "anges gardiens". Il y avait une symbolique de "il faut les protéger". Une infirmière de soins intensifs, ça ne se remplace pas comme ça.

Une citation de :Marie-Ève Bouthillier, professeure d’éthique clinique à la Faculté de médecine de l’Université de Montréal

Et on ne leur donne pas priorité au début, cette règle venant à la fin, si on n'a pas réglé l'impasse autrement, précise Mme Bouthillier.

Du personnel hospitalier met son équipement de protection individuel.

Le personnel des soins intensifs est mis à rude épreuve à cause de la COVID-9.

Photo : Services de santé Alberta/Leah Hennel

Cette règle se défend, mais mériterait d’être plus développée dans le protocole, selon M. Doucet. De quelles catégories de travailleurs de la santé parle-t-on? Des médecins, des infirmières, des ambulanciers, des préposés, des aides à la cuisine? On gagnerait à préciser cela, juge le bioéthicien.

Le tirage au sort

Si, en bout de piste, on n’est pas parvenu à trancher – ce qui est très peu probable – on s’en remet au hasard, ce qui est appelé randomisation dans le protocole. C’est une règle de décision utilitariste, mais équitable aussi, rappelle Hubert Doucet. Car, face au hasard, nous sommes tous égaux.

Des protocoles comme celui de l’Ontario passent directement de l’évaluation clinique à la randomisation.

Il y avait aussi dans l'histoire de la bioéthique des systèmes qui évaluaient la valeur sociale de la personne, explique Mme Ravitsky. Clairement, on ne le fait plus, car ça contrevient aux chartes de droits, qui proscrivent toute discrimination basée sur le genre, l’ethnicité, le statut socioéconomique, ou un handicap, poursuit-elle. Les protocoles au pays excluent donc tout critère de ce type.

Des patients pris en charge autrement

Ne pas avoir accès aux soins intensifs ne signifie pas pour autant que des patients seront abandonnés par le réseau de la santé. Tous les patients recevront des soins, et le protocole le dit explicitement : Ceux qui ne recevront pas de soins intensifs ne seront pas abandonnés; ils continueront à recevoir d'autres soins, les plus appropriés à leur état, et possibles dans le contexte, peut-on y lire.

Il est également prévu que les proches d'un patient dépriorisé reçoivent toutes les explications et l'accompagnement nécessaires à la suite de cette décision difficile.

Le droit à la santé dans un contexte de ressources limitées

La perspective de devoir rationaliser à ce point les ressources hospitalières va à l’encontre de nos attentes en temps ordinaire voulant que tous aient accès à tous les soins nécessaires.

Le droit à la santé est reconnu dans la Déclaration universelle des droits de l'homme. Mais c'est un droit relatif, parce que ça dépend des ressources dans chaque société, rappelle Vardit Ravitsky.

On a, comme citoyens d'un pays extrêmement riche, un système de soins de santé universel qui couvre nos besoins, au-delà de nos besoins fondamentaux. On a cette habitude de recevoir ce qu'il nous faut, pour nous guérir, pour la prévention, pour prolonger la vie. Mais ce n'est pas si évident que ça, parce que dans des pays beaucoup plus pauvres, les ressources ne le permettent pas. Même aux États-Unis, il n'y a pas d'assurance-maladie universelle, poursuit la bioéthicienne.

Donc les Canadiens, c'est bien connu, on a cette attente, comme si la santé, c’était quelque chose qui nous est dû. Mais le droit à la santé, partout dans le monde, ce qui est inclus, ce qui est couvert par le financement public, tout ça c'est complètement relatif.

Une citation de :Vardit Ravitsky
On voit Mme Ravitsky, de face, souriante.

Vardit Ravitsky, professeure de bioéthique à l'École de santé publique de l'Université de Montréal

Photo : Université de Montréal

Selon Hubert Doucet, les avancées médicales et technologiques des dernières décennies, qui permettent de soigner et de prolonger la vie de plus en plus de gens, nous placent devant des dilemmes particuliers, en raison des limites posées par nos ressources mêmes.

Au fond, il faut toujours faire de la priorisation ou du triage [même en temps normal], que ce soit à l’urgence, aux soins intensifs, ou lors de transplantation d’organes, par exemple, rappelle-t-il. Peut-être qu'on n'est pas assez conscient de ça.

Quand je faisais de la consultation dans les hôpitaux, c'était souvent un problème majeur, parce que les familles disaient : "Ah, vous pouvez tout faire [pour mon proche]". Et les soignants répondaient : "Bien non, on ne peut pas tout faire! Si on essaie de tout faire pour votre mère ou votre père, ça veut dire que des gens qui vont arriver, qui auraient plus de chances d'être prolongés longtemps, ne le seront pas", relate-t-il.

Les éthiciens s’entendent : idéalement, le public devrait être consulté dans l’élaboration de tels documents, pour assurer la transparence et la confiance de la population. Des pays comme le Danemark le font; on avait commencé au Québec dans les années 2000 à le faire sur ce type d’enjeux, rappelle Hubert Doucet. Le monde connaîtra d’autres catastrophes, d’autres pandémies. Il faut se préparer et adapter ce genre de protocole à chaque situation, qui sera toujours différente, souligne-t-il.

Marie-Ève Bouthiller rappelle que le protocole du Québec a dû être rédigé dans l'urgence : la première version a été écrite en cinq jours. Mais il a ensuite été révisé durant l'année avec des dizaines d'experts et de représentants de groupes de patients. Des consultations populaires sont possibles et des projets sont en cours d'élaboration, mentionne-t-elle, soulignant que le dossier de l'aide médicale à mourir a nécessité des années de réflexion et de consultations.

Il est essentiel que ces protocoles soient publics, soutient pour sa part Vardit Ravitsky. Ça devrait toujours être sur le site web du gouvernement, facilement accessible, en un clic, pour que chaque citoyen puisse voir sur la base de quels critères son grand-père va être dépriorisé, ajoute-t-elle.

Un point intéressant est que même si ce protocole n'est jamais utilisé, c'est un miroir de notre société, conclut Mme Ravitsky.

Même si ça ne touchera jamais à une décision clinique, l'existence même du document, en soi, est une réflexion sur qui nous sommes. Même si ce n'est pas utilisé, ça raconte quelque chose sur nous.

Une citation de :Vardit Ravitsky

Avec des informations de CBC et du Globe and Mail

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