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Protocole de priorisation : la préparation se poursuit au Québec

Même si la deuxième vague de la COVID-19 montre des signes d’affaiblissement, la situation demeure fragile. C’est pourquoi les établissements hospitaliers continuent de se préparer au Protocole de priorisation des soins intensifs. Plongeon dans les coulisses de cette opération qui permettra au Québec de ne pas être pris de court, si le pire se produit.

Un docteur portant un masque et surveillant un moniteur, à l'hôpital

Le Dr Han Yao en plein travail, aux soins intensifs de l'Hôpital Charles-Le Moyne.

Photo : Radio-Canada / Gracieuseté de Han Yao

Mercredi, 20 janvier, 12 h. Le chef intensiviste de l’Institut de cardiologie de Montréal, le Dr Mark Liszkowski, et l’infirmière Valérie Dionne s’adressent par vidéoconférence à quelques dizaines de collègues attentifs. C’est la deuxième de trois formations qu’ils donnent cette journée-là. Le sujet : le fonctionnement du Protocole de priorisation des soins intensifs en contexte extrême de pandémie.

Pour préparer cette présentation, ils ont notamment eu l’aide d’Élodie Petit, conseillère en éthique clinique. Elle explique qu’une série de rencontres virtuelles sont en branle pour que le personnel soignant se familiarise avec le contenu du protocole et comprenne bien quel serait le rôle de chacun advenant le cas où le celui-ci devrait être mis en œuvre.

Une femme souriant à la caméra et portant un manteau d'hiver rose pâle.

L'éthicienne clinique Élodie Petit

Photo : Radio-Canada / Gracieuseté d'Élodie Petit

L’objectif de cette préparation-là, c’est d’éviter, comme c’est arrivé dans d’autres pays, en Italie par exemple, de voir les ressources tout d’un coup submergées et de n’être pas prêt à faire face à cette situation.

Élodie Petit, conseillère en éthique clinique à l’Institut de cardiologie de Montréal

Tout comme des dizaines d’autres experts, Élodie Petit a participé dans les derniers mois au développement du protocole. La mouture la plus récente, rendue publique à l’automne, tient en un document de 63 pages qui établit les paramètres pour encadrer l’accès aux soins intensifs.

Celui-ci entrera en vigueur seulement en cas d’une saturation extrême et généralisée du réseau de la santé. En fait, il faudrait atteindre 200 % de la capacité d’accueil des soins intensifs pour que le gouvernement ne l’active.

Des soins pour tous

Le protocole de priorisation des soins intensifs a été construit de manière à s’assurer de la neutralité de la prise de décision et de la standardisation du processus, explique l’urgentologue Gilbert Boucher. Ce dernier s’assure que ses membres reçoivent l’information nécessaire à propos du fonctionnement du protocole.

Il énumère les principales étapes qui se succéderont si le protocole est activé : Chaque patient qui a besoin de soins intensifs sera évalué par son médecin traitant. Un formulaire sera rempli puis envoyé à l’équipe de priorisation. L’équipe de priorisation n’aura aucun contact avec les patients, pour assurer une prise de décision la plus objective possible. C’est elle qui, dépendamment du nombre de lits disponibles, décidera qui aura accès aux lits de soins intensifs.

Le principal critère qui guidera les décisions est le pronostic du patient, c’est-à-dire ses chances de survie. Mais l’urgentologue tient à préciser que ne pas avoir accès aux soins intensifs ne signifie pas pour autant que des patients seront abandonnés par le réseau de la santé.

Tout le monde recevra des soins, c’est très clairement énoncé dans le protocole. Tout le monde n’aura peut-être pas la possibilité d’être traité aux soins intensifs, mais plusieurs services peuvent être donnés dans les lits d’hôpitaux réguliers.

Dr Gilbert Boucher, président de l’Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec

Des exercices de simulation pour apprivoiser le protocole

Mercredi 20 janvier, en fin d'après-midi. Cette fois, à l’Hôpital Charles-Le Moyne en Montérégie. La Dre Louise Passerini donne aussi une formation, celle-là très pratico-pratique, à un petit groupe de quatre intensivistes. En se servant de simulations de cas, elle les aide à apprivoiser le formulaire de sept pages qui devra être rempli pour chaque patient, puis envoyé à l'équipe de priorisation de chaque hôpital, si le protocole est activé.

Ce qu’il faut comprendre, c’est que ce protocole, c’est seulement un des éléments du travail qui est fait en lien avec la priorisation des soins. Il y a un énorme travail qui est fait en amont pour éviter d’avoir à utiliser un tel protocole.

Dre Louise Passerini, pneumologue et intensiviste, membre du Comité central de priorisation

Elle est très satisfaite par la réponse de ses collègues et par l’intérêt suscité par cette phase préparatoire. Les médecins sont très intéressés à participer à la formation pour bien comprendre le protocole, pour bien comprendre leurs responsabilités vis-à-vis de la clientèle.

Une éventualité angoissante

Deux médecins souriant à la caméra.

Dre Louise Passerini et Dr Han Yao, tous deux intensivistes à l'Hôpital Charles-Le Moyne.

Photo : Radio-Canada / Gracieuseté Louise Passerini et Han Yao

Le Dr Han Yao participe à cet exercice pratique animé par Dre Passerini. Signes vitaux, stabilité de l’état du patient, facteurs de comorbidités, une multitude d’informations doivent être indiquées par les médecins traitants dans le formulaire de sept pages que les participants apprennent à remplir.

Il trouve la formation très utile afin de se familiariser avec le protocole. Ce n’est d’ailleurs pas la première à laquelle il participe. C’est certain que quand on nous présente un protocole comme celui-ci, il y a beaucoup de questions qui se posent, on a besoin de beaucoup de clarifications, dit-il. Pouvoir s’entraîner avec des scénarios pratiques, afin de vraiment saisir les nuances du protocole et du formulaire, c’est vraiment indispensable.

Le Dr Yao ne cache pas que l’éventualité d’avoir à appliquer ce protocole l’angoisse. Nous ressentons tous de l’anxiété et de la peur à l’idée d’avoir à utiliser un protocole comme ça pour beaucoup de raisons. On a beaucoup d’appréhension de voir ça s’en venir, mais on espère ne jamais se rendre là. De prioriser qui va recevoir des soins intensifs alors qu’on pense que tout le monde devrait recevoir des soins intensifs, c’est presque impensable, ajoute-t-il.

D’une éthique de soins individuels à une éthique de bien collectif

Dans chaque hôpital, ceux qui feront partie des équipes de priorisation sont déjà choisis et formés. Chaque équipe sera composée de trois personnes : un urgentologue ou un intensiviste, un autre médecin et un éthicien ou un gestionnaire avec une expérience en éthique. Si le protocole est activé, l’éthicienne clinique Élodie Petit fera partie de l’équipe de priorisation de l’Institut de cardiologie de Montréal.

L’idée d’avoir un éthicien au comité de priorisation, c’est d’assurer que le processus est juste et équitable, et que les membres du trio peuvent discuter ensemble avec le plus d’humanité possible. L’éthicien est un peu le gardien du processus.

Élodie Petit, éthicienne clinique à l’Institut de cardiologie de Montréal

Le but premier du protocole est de sauver le plus de vies possible, stipule le protocole. Voilà qui semble simple. Mais qui ne l’est pas tant que ça, explique Dre Louise Passerini, qui a une formation en bioéthique. La population et les médecins sont habitués à la relation un à un entre le patient et son médecin, à une approche individuelle. Quand on arrive dans un contexte de pandémie avec une pénurie de ressources, c’est à ce moment-là que le modèle éthique va changer pour une approche collective dans une réflexion de justice distributive.

C’est quelque chose que le Dr Han Yao a bien compris, mais qui représente tout de même un défi, selon lui. En tant que médecins, on est entraînés à tout faire pour le patient qui est devant nous. Cependant, si on vient à appliquer un protocole comme celui-là, c’est l’importance au niveau de la population, donner une chance égale à tous les membres de la population qui devient le plus important. Et ça, on n’a pas été formé à faire ça dans nos cours de médecine!

Rassurer la population

Dre Passerini comprend les préoccupations de la population par rapport à ce protocole d’urgence, notamment celles concernant les critères supplémentaires de triage, qui seront utilisés pour briser l'égalité entre deux patients au pronostic identique. La notion de « cycle de vie », qui met de l’avant l’équipe intergénérationnelle et prend en compte l’âge des patients, et celle de « randomisation » peuvent inquiéter, et elle le comprend. Mais elle se fait rassurante à ce sujet. On est tellement loin en ce moment d’arriver à une priorisation en fonction de ces critères supplémentaires. C’est vraiment en dernier recours qu’on aura besoin d’utiliser de tels critères.

Elle est convaincue de la validité de l’approche de ce protocole et tient à lancer ce message.

Je pense que la population devrait avoir confiance que nous avons introduit des critères rigoureux et que l’exercice de formation qui est fait en ce moment pour garantir à tous un accès équitable et juste aux ressources présentes est sérieux.

Dre Louise Passerini, pneumologue, intensiviste, membre du Comité central de priorisation

Elle rappelle qu’en ce moment, la situation ne laisse pas entrevoir le pire, heureusement. Mais elle est contente que le Québec se prépare malgré tout à ce scénario. Parce qu’on ne peut jamais être trop prêt à affronter l’inconnu.

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