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Décès d’un bambin à Fermont : le coroner s’interroge sur la qualité des soins reçus

Photo de la notice nécrologique du petit garçon, souriant.

Olivier Dégarie-Cyr, deux ans, est mort après avoir été traité au centre de santé de Fermont et transféré au CHUL à Québec, en octobre 2019 (archives).

Photo : Salon Funéraire J.F. Fortin Inc.

Le coroner remet en question la qualité des actes médicaux effectués sur un garçon de deux ans qui a été traité au centre de santé de Fermont avant d’être transféré en avion au Centre hospitalier de l'Université Laval (CHUL), à Québec, le 5 octobre 2019.

En conclusion de son rapport sur le décès du bambin, le coroner Donald Nicole recommande au Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de la Côte-Nord et au Collège des médecins de réviser la qualité de l’acte professionnel et des soins prodigués au jeune Olivier Dégarie-Cyr au Centre de santé de l’Hématite.

Le rapport fait état d'un document qui allègue que le médecin qui a traité le garçon aurait fait un diagnostic provisoire inexact et aurait partagé ce diagnostic avec les médecins du CHUL.

Le coroner se demande notamment si le médecin de garde a établi son diagnostic conformément aux règles de l’art et si le jeune Olivier Dégarie-Cyr a reçu tous les soins nécessaires.

De son côté, après avoir analysé l’incident, la Direction de la qualité, évaluation, performance et éthique du CISSS de la Côte-Nord n’a noté aucun écart quant à la qualité des soins prodigués, mais s’est questionnée sur les processus en place, peut-on lire dans le rapport, notamment en ce qui a trait à la procédure d'évacuation jusqu'à l'avion-ambulance et le délai de prise en charge des patients.

Délai trop long

Le coroner corrobore aussi les dires des parents du jeune garçon, qui avaient lancé un cri du cœur sur les réseaux sociaux en novembre 2019. Ils affirmaient qu’il s’était écoulé 12 heures entre leur arrivée au centre de santé de Fermont et la mort de leur fils au CHUL, à Québec. Ils jugeaient ce délai trop long.

Transfert de patient avec l'avion-ambulance

Le rapport du coroner stipule que le bambin a été pris en charge par le personnel du CHUL plus de 9 heures après la demande de transfert au Service d'évacuations aéromédicales du Québec (archives).

Photo : page Facebook aéroport de Matane

Toujours dans son rapport, le coroner soulève les questions suivantes : est-ce que la priorité d’intervention avait été clairement établie lors de l’appel initial au service de l’ÉVAQ? Aurait-il été possible de réduire le délai de transfert au CHUL?

Ainsi, il recommande au CHUL de Québec de réviser la demande d’évacuation aéromédicale du jeune Olivier Dégarie-Cyr, le 4 octobre 2019.

Il recommande également au CISSS de la Côte-Nord de mettre en place un service de vidéoconsultation, pour permettre aux médecins spécialistes de constater visuellement l’état d’un patient, ce qui permettrait d’améliorer l’établissement d’un diagnostic.

À la suite de cet événement, le CISSS avait aussi mis en lumière le besoin d’améliorer les délais d’intervention de l’avion-ambulance ainsi que la collaboration déjà existante avec l’hôpital le plus près, au Labrador.

Le CISSS proactif

De son côté, le CISSS de la Côte-Nord affirme avoir pris acte des recommandations du coroner.

Comme préconisé par le rapport, le centre de santé prévoit demander une évaluation de l’acte médical en question par le Conseil des médecins.

Par ailleurs, le CISSS indique avoir développé, depuis le décès du jeune garçon, ses services de télésanté. Par exemple, des tablettes électroniques sont maintenant disponibles dans toutes les salles d’urgence afin de permettre des téléconsultations urgentes. Le CISSS ajoute poursuivre les efforts en ce sens pour répondre aux recommandations du coroner.

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