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Le Bureau du coroner prépare sa plus grosse enquête publique

Deux employés en uniforme et masqués transportent une civière.

Une compagnie funéraire vient chercher une personne décédée en CHSLD.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

L’enquête publique du Bureau du coroner sur les décès survenus dans les milieux de vie pour aînés lors de la première vague de COVID-19 serait la plus importante depuis celle sur la tragédie des Éboulements. En entrevue à Radio-Canada, le coroner en chef adjoint prédit des dizaines de jours d’audience.

À ma connaissance, la plus grosse enquête qu'on a eue quant au nombre de décès dans un seul accident, c'est les Éboulements, se souvient Luc Malouin au sujet de l'accident d'autobus survenu en 1997.

Les Éboulements, on a fait 32 jours d'audiences et il y a eu 44 décès.

Luc Malouin, coroner en chef adjoint
L'autocar qui transportait 47 passagers à la suite de l'accident, au bas de la côte des Éboulements.

L'autocar qui transportait 47 passagers à la suite de l'accident, au bas de la côte des Éboulements.

Photo : La Presse canadienne / Jacques Boissinot

Se basant sur 38 ans d'expérience comme coroner, Me Malouin s’attend à de nombreuses journées d’audience pour l’enquête publique en préparation sur les décès survenus dans les milieux de vie pour aînés.

Mais, c’est une estimation très personnelle, insiste Luc Malouin, qui a piloté une trentaine d'enquêtes publiques depuis le début de sa carrière.

Un homme aux cheveux gris debout dans un parc.

Me Luc Malouin, coroner en chef adjoint du Québec

Photo : Radio-Canada / Marie-Pier Bouchard

Des dizaines de dossiers analysés

On ne sait pas encore combien de dossiers s’ajouteront aux 51 décès du CHSLD Herron, qui constituent la base de l’enquête. Après l'annonce de l'élargissement de l'enquête, en juin, le Bureau du coroner a reçu une soixantaine de cas supplémentaires provenant d’autres milieux de vie pour aînés dans la province, dont trois du Manoir Liverpool.

Le coroner en chef adjoint raconte qu’il y a beaucoup de gens, de familles, qui ont écrit au comité en disant : "Mes parents sont décédés pendant cette période-là et je veux faire partie de l'enquête."

Des ballons accrochés à un arbre devant un CHSLD.

De nombreux employés du CHSLD Herron ont déserté les lieux au printemps lorsque la COVID-19 s'est invitée dans l'établissement et, en quelques semaines, des dizaines de résidents sont décédés.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Le comité, présidé par la coroner Géhane Kamel, s'affaire à analyser tous les décès qui lui ont été soumis pour sélectionner les plus pertinents afin de dresser le portrait le plus exact possible de la situation au Québec.

Me Kamel souhaite avoir dans la majorité des régions, des décès, reliés à la COVID bien sûr, et provenant de différents types de résidences, dit Me Luc Malouin. Vous savez, on a les CHSLD, on a les RPA, les RI...

La coroner Géhane Kamel.

La coroner Géhane Kamel

Photo : Radio-Canada / Daniel Coulombe

Ils vont d'abord regarder si la négligence a un lien avec le décès. Après, ils vont déterminer dans quelle région, quel type de résidence et une fois qu'ils auront classé chaque cas, ils vont décider, explique-t-il.

Critères de sélection des décès pour l'enquête publique

  • la personne résidait dans un CHSLD, une résidence privée pour aînés ou un milieu d’hébergement pour personnes vulnérables ou en perte d’autonomie;
  • le décès est survenu entre le 12 mars et le 1er mai 2020;
  • le décès a fait l’objet d’un avis au coroner en raison de son caractère violent, obscur ou parce qu’il est possiblement lié à de la négligence.

SOURCE : Bureau du coroner

Enquête complexe

Luc Malouin estime que cette enquête publique représente un défi particulier, considérant notamment la multitude de cas et la multitude de régions. Sans compter les différents types d'hébergement, parce que les règles ne sont pas les mêmes d'une résidence à l'autre, dit-il.

Les cas qui ne sont pas retenus pour l’enquête publique feront tout de même l’objet d’une investigation d’un coroner s’il y a suspicion de négligence.

Mais Me Malouin tient à préciser que le coroner ne remplace pas le commissaire aux plaintes. Lorsqu’il y a eu de la négligence, pas de la négligence occasionnant le décès, mais de la négligence à travers les soins [que le patient] a reçus, c'est le commissaire aux plaintes qui en est responsable, explique-t-il.

Si on veut se plaindre contre le médecin, c'est le Collège des médecins. Si c'est les infirmières qui ont mal travaillé, c'est l'Ordre des infirmières. Il y a beaucoup de juridictions où les familles peuvent porter plainte, ajoute Luc Malouin.

Un rapport en 2021?

Impossible par contre de savoir à quel moment l’enquête publique pourra commencer. Luc Malouin assure que Géhane Kamel travaille très fort pour commencer l'enquête au début de l'année 2021.

Mais le comité est aux prises avec de nombreux défis de logistique. Le problème qu'on a à l'heure actuelle, c'est la disponibilité des salles dans les palais de justice, se désole Me Malouin. On va avoir besoin de salles parce qu'on ne peut pas tout faire en virtuel .

Connaissant la coroner au dossier, elle va vouloir classer [l'enquête publique] et que ça roule pour livrer un rapport en 2021.

Luc Malouin, coroner en chef adjoint
Une affiche.

Le Bureau du coroner de la province de Québec

Photo : Radio-Canada / Daniel Coulombe

L’enquête publique doit avoir lieu à Montréal, entre autres, mais elle doit en théorie se déplacer vers d’autres régions. Par contre, selon le coroner en chef adjoint, la pandémie risque de compliquer l'ensemble des opérations.

L'équipe travaille à trouver des alternatives aux salles de cour, dit Me Malouin.

Le Dr Jacques Ramsay, lui aussi coroner, assiste Me Géhane Kamel dans cette enquête publique. Le procureur aux enquêtes, Me Dave Kimpton, fait également partie du comité, lui-même appuyé par Me Julie Roberge.

La première vague de COVID-19 a mis en lumière des lacunes importantes dans les milieux de vie pour aînés. Le CHSLD Herron, le CHSLD de Sainte-Dorothée et le Manoir Liverpool, une résidence privée pour aînés de Lévis, ont même dû céder la gestion des lieux au réseau public.

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