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Boeing et la FAA cloués au pilori dans un rapport du Congrès américain

Les crashs de deux 737 MAX sont imputés à des erreurs d'ingénierie, à la dissimulation de renseignements de la part du constructeur et à une mauvaise surveillance de l’Autorité de l’aviation civile.

Un homme marche parmi des débris de métal.

Un enquêteur circule parmi les débris du vol ET302 d’Ethiopian Airlines, qui s'est écrasé le 10 mars 2019. Ce crash, le deuxième d'un Boeing 737 Max en moins de cinq mois, a eu pour effet de clouer tous ces appareils au sol. De multiples enquêtes ont été menées depuis.

Photo : Reuters / BAZ RATNER

Radio-Canada

L’écrasement de deux Boeing Max 737 qui ont coûté la vie à 346 personnes est attribuable à des erreurs d’ingénierie et de mauvaise gestion de la part du constructeur et d’un grave manque de surveillance de la part de l’Autorité fédérale de l’aviation civile (FAA), conclut un rapport du Congrès américain.

Rédigé par la majorité démocrate de la Commission des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants, le rapport est le résultat d’une enquête de 18 mois s’appuyant sur des entrevues avec des responsables de Boeing et de la FAA et quelque 600 000 pages de documents.

Il fait suite à l'écrasement du vol JT610 de la compagnie indonésienne Lion Air, qui a fait 189 victimes le 29 octobre 2018, et à celui du vol ET302 d’Ethiopian Airlines, qui a coûté la vie à 157 autres le 10 mars 2019. Les Boeing 737 Max sont cloués au sol depuis et n’ont toujours pas reçu la permission de voler de la FAA.

Les deux tragédies ont été principalement imputées au logiciel de vol MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), qui s’est déclenché à l’insu des pilotes en raison d’une sonde défectueuse. Le système, censé corriger l’angle de vol, a fait piquer les avions du nez sans que les pilotes ne puissent modifier manuellement la trajectoire.

Le système avait lui-même été implanté parce que les moteurs de cette nouvelle mouture du Boeing 737 étaient plus gros et que leur emplacement sur les ailes avait été modifié.

Ces écrasements ne sont toutefois pas le résultat d’un échec unique, d’une erreur technique ou d’une mauvaise gestion peut-on lire dans le rapport de 239 pages publié mercredi matin.

Ils sont l'horrible aboutissement d’une série d’hypothèses techniques erronées de la part des ingénieurs de Boeing, d’un manque de transparence de la part des gestionnaires de Boeing et d’une surveillance totalement insuffisante de la part de la FAA.

Extrait du rapport
Une dizaine d'avions sont stationnés sur le tarmac.

Plusieurs avions 737 MAX de Boeing appartenant à la compagnie aérienne Southwest sont cloués au sol à l'aéroport de Victorville, en Californie.

Photo : Reuters / Mike Blake

Un logiciel de vol dissimulé

Le rapport de la majorité démocrate de la commission identifie cinq problèmes généraux :

  1. la concurrence avec l’Airbus A320 Neo a poussé Boeing à se soucier davantage de la rentabilité de l’appareil que de sa sécurité;
  2. Boeing s’est appuyé sur de mauvaises hypothèses concernant son logiciel MCAS;
  3. Boeing a dissimulé des informations cruciales à la FAA;
  4. la délégation de pouvoir accordée à des employés de Boeing par la FAA a laissé l’agence fédérale dans le flou sur certains aspects de l’appareil;
  5. les gestionnaires de la FAA ont pris le parti de Boeing au détriment de ses propres experts.

Les enquêteurs se sont particulièrement penchés sur la raison pour laquelle Boeing a pu obtenir la certification pour le 737 MAX avec un minimum de formation pour les pilotes : la compagnie a convaincu la FAA que son appareil n’était qu’une nouvelle génération du 737 existant.

Dans les faits, les nouveaux moteurs, leur déplacement sur les ailes et l’installation du système MCAS en faisait un appareil nettement différent.

Boeing a échoué dans le design et le développement du MAX et la FAA a échoué dans sa surveillance et dans [le processus] de certification de l’appareil.

Extrait du rapport

Les enquêteurs de la commission ont en fait trouvé que Boeing a, à plusieurs reprises, dissimulé des informations à la FAA et aux compagnies aériennes qui avaient acheté l’appareil.

Boeing n’a par exemple pas divulgué que le système MCAS reposait sur une seule sonde évaluant l’angle d’attaque de l’appareil ni qu’une jauge devant avertir les pilotes de son mauvais fonctionnement ne fonctionnait pas sur la majorité des avions.

Elle a aussi dissimulé qu’un pilote d’essai de la compagnie avait mis 10 secondes à déterminer que le MCAS s’était activé et qu’il devait agir pour corriger la situation alors que les règles fédérales stipulent qu’une réaction doit survenir en quatre secondes. Selon le rapport, le pilote d’essai avait jugé cette situation catastrophique.

Quatre autres employés de Boeing agissant comme représentants autorisés de la FAA pour valider les systèmes de l’appareil étaient au courant de cette situation, mais il n’existe aucune preuve qu’ils ont rapporté le tout aux autorités fédérales.

Un moteur de l'avion de Lion Air qui s'est écrasé.

Un ouvrier assiste son collègue pendant qu'un moteur à turbine du Boeing 737 de Lion Air est soulevé au port de Tanjung Priok, à Jakarta.

Photo : Reuters / Beawiharta Beawiharta

L'appât du gain

Selon le rapport, Boeing ne voulait pas que la mise en marché du 737 MAX s’accompagne de formation supplémentaire pour les pilotes puisque son argument de vente reposait notamment sur le fait que cela n’était pas nécessaire.

Selon les enquêteurs, ils avaient un puissant incitatif financier à agir de la sorte : en vertu d’un contrat conclu en 2011 avec le transporteur Southwest Airlines, Boeing devait réduire le prix de vente de ses appareils de 1 million de dollars si des formations en simulateur s’avéraient nécessaires.

Cela a entraîné tout un lot de très mauvaises décisions à l’interne, et la FAA ne les a pas décelées, a commenté le président de la commission, Peter DeFazio.

[Le rapport] contient des révélations troublantes sur la façon dont Boeing - qui était sous pression pour concurrencer Airbus et réaliser des bénéfices pour Wall Street - a échappé à l'examen de la FAA, a caché des informations très importantes aux pilotes et a finalement mis en service des avions qui ont tué 346 personnes innocentes.

Peter DeFazio, président de la Commission des transports et des infrastructures de la Chambre des représentants

Selon lui, de hauts responsables de Boeing avaient en outre convenu lors d’une réunion tenue en 2013 de ne jamais discuter du système MCAS à l’extérieur de la compagnie.

Une note sur le MCAS dans le manuel des pilotes a d’ailleurs été retirée, avec l’autorisation d’un employé ayant le pouvoir de le faire au nom de la FAA.

Intérieur d'une usine où sont assemblés des avions de Boeing

Usine de Boeing dans la région de Seattle

Photo : Radio-Canada

Boeing et la FAA montrent patte blanche

Selon Peter DeFazio, le rapport offre au Congrès une feuille de route sur les mesures que nous devons prendre pour renforcer la sécurité aérienne et la transparence réglementaire, accroître la surveillance fédérale et améliorer la responsabilité des entreprises afin de garantir que l'histoire du Boeing 737 MAX ne se reproduise jamais.

Le rapport recommande notamment de trouver une solution législative pour modifier le processus de certification des appareils de la FAA, notamment sur la délégation de pouvoirs accordée à des employés des compagnies privées pour approuver des composants sur un appareil.

Un projet de loi transpartisan donnant plus de contrôle à la FAA sur le choix de ces employés qui a été présenté en juin pourrait ainsi être modifié par la Commission sénatoriale du Commerce, lors de travaux qui se mettent en branle mercredi. L’objectif serait d’accroître le processus de surveillance de la FAA lorsqu’un avion déjà existant subit d’importantes transformations.

Nous avons tiré de nombreuses leçons difficiles des accidents du vol 610 de Lion Air et du vol 302 d'Ethiopian Airlines, ainsi que des erreurs que nous avons commises, a pour sa part commenté Boeing.

Nous avons travaillé d'arrache-pied pour renforcer notre culture de sécurité et rétablir la confiance avec nos clients, les régulateurs et le public, a aussi souligné le groupe, qui espère que les 737 MAX seront bientôt remis en service.

La FAA a pour sa part fait savoir dans une déclaration qu’elle entend travailler avec les élus du Congrès pour améliorer ses processus et son organisation afin d’améliorer la sécurité du transport aérien.

Avec les informations de Reuters, Associated Press, New York Times, et Agence France-Presse

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