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Ambulancier mort en attendant l'ambulance : « un échec total des services de santé »

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Hugo St-Onge en costume de paramedic

Le reportage de Pierre-Alexandre Bolduc

Photo : famille d'Hugo St-Onge

Hugo St-Onge, ce jeune ambulancier de 24 ans décédé à Lévis d’un arrêt cardiorespiratoire dans la nuit du 27 décembre 2017, pourrait être en vie aujourd’hui si, entre autres, les ambulanciers qui devaient le secourir n’avaient pas mis plus du double du temps recommandé pour intervenir, conclut le Bureau du coroner.

C'est un échec total des services de santé. C'est une suite d'erreurs. C'est une suite de manquements, c'est une suite de rendez-vous manqués, a déclaré sa mère, Johanne Lapointe, jeudi matin.

Le décès d’Hugo St-Onge est tristement ironique. Un mois avant sa mort, il avait lui-même signé une lettre ouverte pour dénoncer le manque d’effectifs ambulanciers en Chaudière-Appalaches.

Quand on relit ça avec le recul, c'est comme si Hugo décrit comment il est décédé un mois plus tard. Ça donne froid dans le dos, a affirmé Mme Lapointe lors d'une conférence de presse au cours de laquelle le rapport de la coroner Me Julie Langlois était analysé.

Je ne vous cacherai pas, comme coroner, il a été troublant pour moi que ce jeune homme, lui-même ambulancier en pleine santé, très actif, soit décédé dans ces circonstances malheureuses, a souligné Me Langlois jeudi matin.

J'ose dire que c'est une cascade de rendez-vous ratés que [Hugo St-Onge] a rencontrés.

La coroner, Me Julie Langlois
Portrait d'Hugo St-Onge en habit de ski au sommet d'une montagne.

Hugo St-Onge est décédé d'un arrêt cardiorespiratoire dans la nuit du 26 au 27 décembre 2017.

Photo : Facebook

Une syncope en 2016

Ces tristes « rendez-vous ratés » ont débuté en avril 2016. Hugo St-Onge souffre alors d’une syncope, une perte de connaissance provoquée par un arrêt cardiaque. Un échocardiogramme subi à l’hôpital Saint-François-d'Assise, à Québec, conclut à un léger prolapsus du feuillet antérieur de la valve mitrale et à une insuffisance mitrale légère.

En décembre 2016, M. St-Onge est vu par un cardiologue qui en vient à la même conclusion.

Le médecin recommande à M. St-Onge d’éviter la déshydratation afin de prévenir une syncope vagale, indique le rapport du coroner.

Le cardiologue propose également d'effectuer un suivi trois ans plus tard.

Est-ce que le suivi prévu dans trois ans par le cardiologue était adéquat? Est-ce que tous les examens requis pour bien évaluer la condition de M. St-Onge ont été prescrits?, se demande la coroner.

La nuit fatidique

Quoiqu'il en soit, Hugo St-Onge suit les recommandations de l’expert et ne rapporte pas de problème jusqu’à la nuit fatidique du 27 décembre 2017, selon ses proches.

Dans les heures précédant son décès, il fait de l’escalade durant environ deux heures dans un centre prévu à cet effet. Il soupe dans un restaurant et passe la soirée chez un ami avant de se rendre chez sa copine pour y passer la nuit.

Il va bien, mais se sent ballonné, indique le rapport de la coroner.

Alors qu’il est allongé sur le lit, M. St-Onge présente soudain des convulsions pendant quelques secondes. Sa respiration devient très irrégulière et espacée.

Le rapport de la coroner Me Julie Langlois

Sa copine contacte donc le 911 à 0 h 31. La répartition transfère aussitôt l’appel à la Centrale des appels d'urgence Chaudière-Appalaches (CAUCA) qui, à son tour, fait part de l'urgence de la situation à Dessercom, l’entreprise de transport ambulancier qui dessert le territoire de Lévis.

Lorsqu'on parle de soins préhospitaliers : soins ambulanciers, soins d'urgence, chaque minute compte. Chaque seconde compte, déplore la coroner.

Pendant que la copine d'Hugo St-Onge est au téléphone, celui-ci cesse de respirer. L’employée de la CAUCA lui demande alors d’entamer des manœuvres de réanimation.

21 longues minutes

Ce n’est que 17 minutes plus tard, à 0 h 48, que les premiers répondants arrivent sur les lieux. Il s’agit des pompiers de Breakeyville, pourtant disponibles, mais contactés seulement à 0 h 36. Ils tentent à leur tour de réanimer M. St-Onge jusqu’à l’arrivée des ambulanciers à 0 h 52 soit 21 minutes après l’appel initial au 911.

Les normes nord-américaines préconisent une intervention dans un délai de 8 à 10 minutes dans un cas d’arrêt cardiorespiratoire. Au-delà de 15 minutes, les chances de survie sont pratiquement nulles, souligne la coroner Langlois.

Pour chaque minute de délai dans le début des manœuvres de réanimation, la survie est réduite de 7 à 10 %.

La coroner Me Julie Langlois

Hugo St-Onge débarque finalement au CHUL à 1 h 26. Les manœuvres pour le réanimer sont vaines. Son décès est constaté par les médecins peu après.

Toutes les étapes, tous les délais et la recherche d'une ambulance à gauche puis à droite. C'est difficile à concevoir, déplore la mère, Johanne Lapointe.

Si les services et les soins avaient été prodigués dans les temps dans lesquels ils devaient être prodigués, ce ne serait pas arrivé.

La mère d'Hugo St-Onge, Johanne Lapointe

Plusieurs préoccupations

La coroner Me Julie Langlois souligne pour sa part que le triste destin d’Hugo St-Onge soulève plusieurs préoccupations.

Lors de l’appel entrant pour M. St-Onge, les trois ambulances affectées à la couverture de ce territoire étaient occupées. […] Par conséquent, il n’y avait plus aucun effectif préhospitalier disponible sur le territoire de Lévis. Lorsqu’une telle problématique se présente, on doit regarder pour une ambulance d’un autre territoire, en l’occurrence, dans ce cas-ci, Saint-Charles-de-Bellechasse [à environ 13 km].

C’est l'ambulance qui arrivera finalement chez la copine d’Hugo Saint-Onge, à 0 h 52.

Tel qu’il appert des informations obtenues, l’ambulance provenant de Saint-Charles-de-Bellechasse était en direction pour un autre appel à 0 h 28. Elle sera réaffectée pour le transport de M. St-Onge à 0 h 40 en priorité 0 (haut risque d’arrêt cardiorespiratoire).

Le rapport de la coroner Me Julie Langlois

Les bons conseils?

La coroner est également préoccupée par ce qui s’est passé chez la copine d’Hugo Saint-Onge, pendant la vingtaine de minutes fatidiques. C’est que celle-ci lui a administré un massage cardiaque sur son lit, alors qu'il est recommandé que la victime se trouve sur une surface dure pour une meilleure efficacité.

Dans le présent cas, le massage a été effectué pendant au moins 12 minutes sur un matelas avec possiblement des résultats mitigés. Durant l’appel, il a été porté à la connaissance de la préposée de la CAUCA que la copine de M. St-Onge n’était pas seule à la maison, explique la coroner.

Est-ce qu’il aurait été opportun de la part de la préposée, une fois cette information obtenue, de revenir sur l’importance de positionner M. St-Onge au sol pour la suite du massage et de demander de l’aide pour y parvenir?, demande la coroner.

Hugo St-Onge

Hugo St-Onge était très actif.

Photo :  Facebook

Recommandations de la coroner

Me Langlois y va ainsi d’une série de recommandations, notamment celle faite au CHU de Québec de réviser le suivi proposé à M. St-Onge lors de la consultation du 2 décembre 2016, et celle faite au CAUCA de rappeler à ses employés l’importance d’insister pour qu’une procédure optimale soit suivie lors d’une réanimation cardiorespiratoire.

Elle recommande également une meilleure concertation entre les organisations impliquées pour que soit examiné le problème des effectifs ambulanciers sur le territoire de Lévis.

À ce propos, quelques mesures ont déjà été mises en place depuis la mort de M. St-Onge, souligne la coroner. Un projet-pilote qui a vu le jour à l'hiver 2020 vise par exemple à ce que les premiers répondants soient envoyés plus rapidement sur les lieux d'une urgence.

Ainsi, lorsqu'un appel sera logé au 911 et qu'il s'agira d'un cas en lien avec la santé qui devrait normalement être transmis à la CAUCA, le répartiteur qui aura pris l'appel au 911 devra analyser s'il y a présence de mots-clés ou si nous sommes en présence d'une situation où la survie d'une personne est en jeu. Dans l'affirmative, avant même de transférer l’appel à la CAUCA pour la répartition d'un véhicule ambulancier, il y aura mobilisation des premiers répondants en préalerte, explique la coroner.

Le but recherché est de sauver du temps. On ne le répétera jamais assez, chaque minute compte.

Le rapport de la coroner Me Julie Langlois

Enfin, la coroner recommande également que Dessercom soit équipée, le plus tôt possible, de téléphones avec puces permettant de voir en temps réel où se trouvent les ambulanciers sur le territoire de Lévis.

Plus d'ambulances réclamées

Également de la conférence de presse, le directeur général de Dessercom, Maxime Laviolette, réclame pour sa part plus d'heures et plus d'ambulances dans cette région.

Moi, je suis tanné du statu quo. Je suis tanné des gens qui disent : “ah c'est pas grave, ce sont des statistiques, ce sont des statistiques”. La vie humaine n'est pas une statistique.

À Lévis, on a présentement 8 ambulances qui ont la permission d'opérer sur le territoire, puis les villes comparables sont à 12, 13, 14. Donc c'est nettement insuffisant, et ça, il faut que ça change.

Le directeur général de Dessercom, Maxime Laviolette

Une quatrième ambulance a aussi été ajoutée la nuit sur le territoire de Lévis depuis la mort d'Hugo St-Onge. Un ajout jugé nettement insuffisant.

Par exemple, la ville d'Amos, où il y a 15 ou 20 000 habitants, bien on a trois ambulances la nuit. Ici, à Lévis, c'est 4. Est-ce que c'est normal, la réponse c'est non, fait valoir M. Laviolette.

Oui, on a rajouté une ambulance, mais pour moi c'est encore insuffisant, corrobore la coroner Me Julie Langlois.

Avec la collaboration de Pierre-Alexandre Bolduc

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