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Mort au marathon de Montréal : le coroner conclut à des anomalies dans l’organisation

La mort d’un jeune coureur, victime d’un arrêt cardiaque, lors du marathon 2019 de Montréal a été marquée par une série de cafouillages, constate le bureau du coroner.

Des coureurs au Marathon international de Montréal

Patrick Neely est mort lors de l'épreuve du demi-marathon de Montréal, en 2019.

Photo : Getty Images / Al Bello

La mort d’un jeune coureur, victime d’un arrêt cardiaque, lors du marathon 2019 de Montréal a été marquée par une série de cafouillages, constate le bureau du coroner.

Le 22 septembre 2019, Patrick Neely, un jeune homme de 24 ans, est mort à environ un kilomètre de l'arrivée lors de l'épreuve du demi-marathon, un parcours de 21 kilomètres au total.

C’est une policière du Service de police de la Ville de Montréal (SPVM) qui l’a vu tituber vers 9 h 51 et qui a été la première répondante. Selon le coroner Me Géhane Kamel, plusieurs anomalies, dont des problèmes de communication, ont nui à la prise en charge rapide du jeune homme par les services d'urgence.

Des problèmes de communication

Les policiers d’Urgences-santé étaient positionnés très près de M. Neely. Pourtant, il a fallu les appeler à deux reprises avant de finalement réussir à les rejoindre, peut-on lire dans le rapport.

Le coroner rappelle que l’agente du SPVM a contacté le poste général à 9 h 52, puis a demandé l’assistance d’Urgences-santé à 9 h 54. Mais ce n'est qu'à 10 h 03 que les ambulanciers sont arrivés sur les lieux.

Entre-temps, l’intervention spontanée d’un policier, qui a couru jusqu’à la caserne la plus proche, a permis aux pompiers de se rendre à 10 h 01, à l'intersection des rues Cherrier et Saint-Hubert, où se trouvait Patrick Neely.

Par ailleurs, le coroner reproche aux organisateurs de l'événement de ne pas avoir déployé assez d’agents sur le parcours du marathon. Seulement une soixantaine d’entre eux étaient présents le 22 septembre, alors qu’ils devaient en théorie être 200, écrit-il.

Ce sont les policiers du SPVM qui ont dû pallier ce manque d’effectifs en ajoutant plus de 200 policiers à ceux déjà prévus et jouer un rôle qui ne leur était pas initialement destiné.

Me Géhane Kamel, coroner

La vie de Patrick Neely aurait pu être sauvée

Le rapport souligne également un manque d'appareils défibrillateurs externes automatisés (DEA).

Les organisateurs du marathon avaient pourtant indiqué que l'événement serait cardiosécur, c’est-à-dire qu’un DEA devait être disponible en moins de trois minutes, peu importe où l’on se trouve sur le parcours.

Or, la position des DEA n'était pas connue des policiers. Il a donc fallu plus de dix minutes avant que les pompiers soient auprès de Patrick Neely avec un DEA, constate le coroner.

L'accès à un DEA aurait été primordial et celui-ci aurait dû être administré dans les cinq minutes suivant le malaise de M. Neely. Nous croyons que l'administration rapide du DEA aurait pu contribuer à lui sauver la vie.

Me Géhane Kamel, coroner

Le coroner déplore qu'aucun agent d'accueil ni aucune équipe médicale n'aient été présents pour prêter main-forte à la policière.

La mort du coureur avait provoqué la démission du directeur de course Dominique Piché.

Les cinq recommandations du coroner :

  • Les organisateurs du marathon doivent s’assurer que les positions des défibrillateurs soient connues de tous, y compris des policiers.
  • Urgences-santé doit connaître la position de ses véhicules et de ses ambulanciers.
  • Le SPVM doit obligatoirement former tous ses patrouilleurs en réanimation cardiorespiratoire.
  • Le ministère de la Santé et des Services sociaux doit revoir la manière de dispenser des services lors d’un arrêt cardiorespiratoire afin d'établir des directives visant à diriger les patients vers un centre hospitalier qui offre des services en hémodynamie.
  • La Ville de Montréal doit s’assurer que les infrastructures médicales et organisationnelles sont conformes aux normes lorsqu’un événement est organisé sur son territoire.

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