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Coronavirus : une occasion de rééquilibrer les forces entre le pouvoir central et les régions?

Quatre employés médicaux marchent de dos dans un couloir d'hôpital.

Une équipe médicale à l'hôpital.

Photo : iStock

La pandémie actuelle de coronavirus est-elle une opportunité de réparer les failles d’un système « hyper centralisé » où l’humain perd de plus en plus de terrain, pour reprendre les mots de l’ex-ministre de la Santé, Rémy Trudel. Plusieurs experts de la santé publique et de l’administration des services de santé ainsi que des acteurs du système de santé de l’Abitibi-Témiscamingue croient effectivement que des « drames qui nous amènent à un tel niveau de conscientisation [constituent] une opportunité [qui] se présente très rarement dans les sociétés » et appellent à un rééquilibrage des forces en présence.

À la mi-mars 2020, l’Abitibi-Témiscamingue, comme le reste du Québec et de la planète, est frappée par la pandémie de coronavirus qui se répand comme une traînée de poudre. Rapidement, l’équipe de l’urgence de Rouyn-Noranda se mobilise : à raison puisque la capitale du cuivre deviendra l’épicentre de l’épidémie en Abitibi-Témiscamingue.

À Rouyn, ça a frappé très, très fort initialement alors qu’il n’y en avait presque pas du tout dans le reste de l’Abitibi-Témiscamingue, rappelle le Dr Frédéric Bonin, médecin généraliste spécialisé en médecine d’urgence qui est aux premières loges puisque son hôpital a plus tard été désigné comme centre receveur pour les malades de la COVID-19. Donc, on a eu à prendre des décisions très, très rapidement parce qu’on voyait évoluer la situation sur le terrain.

Le centre hospitalier de Rouyn-Noranda.

L'Hôpital de Rouyn-Noranda est dorénavant un centre désigné pour les cas de COVID-19.

Photo : Radio-Canada / Émilie Parent Bouchard

S’il juge avoir eu un certain poids dans la mise en place des mesures à privilégier, comme la trajectoire de patients différenciées, l'importance de protéger la santé des travailleurs et des autres usagers par des équipements de protection individuelle, il note aussi que la situation a été compliquée par la difficulté à joindre les intervenants-clés en temps opportun.

Avant, on arrivait ici et tout le monde se connaissait. Quand je suis arrivé [en 2000], le directeur général, les soins infirmiers, la directrice des services professionnels, tout le monde se connaissait. On pouvait facilement appeler quelqu’un, se nommer et tout le monde savait qui on était. C’était beaucoup plus facile. C’était un plus petit bateau à naviguer. Maintenant, c’est rendu un gros bateau et c’est beaucoup plus difficile de faire changer les choses. Qui s’occupe de quoi? Comment faire changer les choses? C’est devenu beaucoup plus difficile avec la réforme, soutient-il.

Le système était-il prêt à réagir rapidement?

La question qui se pose, c’est : ‘’est-ce que notre système de santé, incluant la santé publique, était prêt pour une crise de cette envergure-là?’’ Et à mon avis, la réponse est non, lance d’emblée le professeur émérite de l’École de santé publique de l’Université de Montréal (ESPUM), Dr Raynald Pineault, aussi auteur de La planification de la santé, véritable bible dans l’organisation des services de santé au Québec.

Sans excuser les gouvernements, c’est quand même une crise majeure. Et ce n’était peut-être pas facile de se préparer autant qu’il fallait à ce genre de crise-là. D’autant plus que ce qui a nui, je crois, c’est probablement les réformes qui venaient de s’opérer.

Dr Raynald Pineault, professeur émérite de l’ESPUM

Des pertes plus importantes pour les régions?

Celui qui a longtemps dirigé le département de médecine sociale et préventive de l’Université de Montréal et qui a contribué à la rédaction pour le compte de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) de l’Évaluation de la mise en oeuvre du Programme national de santé publique 2015-2025 - Analyse de l’impact des nouveaux mécanismes de gouvernance croit d’ailleurs que les régions ont été touchées plus durement que les grands centres par la réforme pilotée par le ministre Barrette en 2014-2015.

Le ministre Gaétan Barrette, donne des explications en pointant une affiche avec un graphique.

L'ancien ministre Gaétan Barrette, en conférence de presse en 2016.

Photo : La Presse canadienne / Jacques Boissinot

Ce qui était constant, c’étaient les coupures au niveau des ressources — on mentionne toujours le 30% de compressions. Et surtout dans les plus petites directions de santé publique, dans les régions plus périphériques, eux ont été beaucoup plus touchées et ont été obligées de couper des postes, fait valoir le médecin originaire du Bas-Saint-Laurent sensible à la réalité des régions.

Si on pense actuellement à la pandémie, toute la question du contrôle des maladies infectieuses, de la prévention des infections dans les hôpitaux ou les CHSLD, ces ressources-là ont eu tendance à être coupées ou à être consolidées — par exemple, un poste dans un CISSS ou un CIUSSS pour couvrir plusieurs établissements, illustre Dr Pineault, analysant que les infirmières en prévention et contrôle des infections viennent d’être réintégrées dans les hôpitaux et les CHSLD avec la COVID-19.

Optilab, un frein à la réaction rapide au coronavirus?

Autre exemple des effets pervers des réformes successives dans les régions : la centralisation des laboratoires, fait valoir la représentante nationale de l’APTS, Claudie Beaudoin. Elle note d’ailleurs qu’avec la réforme Optilab, les installations physiques des laboratoires sont dans les bâtiments du CISSS-AT, alors que les employés et les processus de gestion relèvent du Centre universitaire de santé McGill (CUSM).

L’autonomie régionale on ne l’a plus du tout avec Optilab, plaide-t-elle, ajoutant que ses membres ont un faible sentiment d’appartenance à leur employeur. La pandémie a mis en lumière encore plus la réalité qu’Optilab ne fait pas de sens. Si on prend le H1N1, les analyses étaient faites à l’époque ici en région, mais avec la COVID, on n’avait plus aucun équipement pour faire ça ici. Par chance, on a fini par avoir un appareil, mais on souhaite vraiment que la région redevienne plus autonome.

On le voit : si Montréal est en crise et ne peut plus recevoir nos prélèvements, ou s’ils ont de la difficulté à les traiter, c’est nous qui avons les délais. Au début de la crise, des fois ça pouvait prendre deux semaines pour avoir des résultats. C’est la région qui écope parce que Montréal est en crise. Ce n’est pas normal.

Claudie Beaudoin, représentante nationale de l’Alliance du personnel professionnel et technique de la santé et des services sociaux 

Une « re-centralisation »?

Dr Pineault repousse même le début de ce qu’il appelle une « re-centralisation » encore plus loin que la réforme Barrette. En 2004. Au moment de la réforme pilotée par l’ancien premier ministre Philippe Couillard qui a regroupé les établissements de santé, CLSC, hôpitaux, CHSLD, etc., sous la gouverne de 95 Centres de santé et de services sociaux (CSSS) contre 34 CISSS et CIUSSS actuellement.

Toutes les activités de planification, notamment la planification stratégique, se faisaient dans les CLSC à l’époque, ensuite dans les CSSS, ça a disparu complètement et là, les organisations, les CISSS-CIUSSS passent tout leur temps à donner des rapports qui répondent aux demandes du ministère qui veut des données et des données. Ce qui reste, c’est très top-down, ce sont des directives et au niveau local on exécute avec tout ce que ça peut entraîner au niveau des employés : démotivation, etc. dit Dr Pineault

En plus, avec un pouvoir de nomination du ministre, la disparition des conseils d’administration tels qu’on les avait vus [avec une représentation citoyenne], on ne peut pas être plus top-down. Et sur la participation par exemple des employés, des représentants d’employés aux conseils d’administration, il y a eu une perte, et au-delà des employés, il y a eu une perte pour la communauté aussi.

Dr Raynald Pineault, professeur émérite à l’ESPUM

La représentante de l’APTS en Abitibi-Témiscamingue abonde dans le même : elle parle de « lourdeur administrative » qui monopolise le temps de la centaine de catégories de professionnels qu’elle représente au détriment des soins à la population. Elle cite par exemple les « outils de cheminement clinique informatisés (OCCI) », un mécanisme de reddition de comptes qui affecte aussi l’autonomie professionnelle des employés.

Déshumanisation des soins?

Le jugement clinique est vraiment mis de côté avec cet outil-là, indique Mme Beaudoin. Il a été légèrement amélioré, mais ça amène une grande lourdeur aux équipes qui sont en soutien à domicile. Pendant que les intervenants remplissent les fameux formulaires, les fameux outils, ils ne donnent pas les services.

Les techniciennes en travail social, les travailleuses sociales, les ergothérapeutes qui ont à remplir des outils comme ça, ils ont été formés pour donner des services, pour accompagner des usagers et ils se retrouvent à remplir de la paperasse et de la paperasse. Le contact avec l’être humain est mis de côté.

Claudie Beaudoin, représentante nationale de l’APTS

Éviction des citoyens du processus décisionnel

L’ancien ministre Rémy Trudel, qui est aujourd’hui professeur d’analyse comparée des systèmes de santé à l’École nationale d’administration publique (ENAP) et qui enseigne donc aux cadres de systèmes de santé partout dans le monde, partage d’ailleurs l’opinion du Dr Pineault. Le CSSS était basé sur la communauté. La participation citoyenne n’a pas été restaurée du même coup, mais au moins on avait la base. On a laissé dériver le système et on a cédé à la tentative bureaucratique, plaide celui qui a ironiquement fait adopter, fin 2001, la Loi sur la santé publique qui permet aujourd’hui au gouvernement de diriger par décret.

L’exemple du Brésil

Rémy Trudel cite l’exemple du Brésil, aujourd’hui aux prises avec une situation catastrophique, mais qui jouit de contre-pouvoirs à l’endroit du président Jair Bolsonaro qui refuse de se plier au confinement.

Parce que dans le système de santé universel, qui, en passant, a été dessiné en 1988 sur la base du modèle du Québec des CLSC, on a confié toute l’administration de la santé au niveau du territoire municipal. Ce sont 5369 municipalités au Brésil qui ont un conseil municipal de la santé, dont 50 % sont élu au suffrage universel et 50 %, par les intervenants du système, illustre-t-il. Et au niveau des 28 États, on réfute en disant que la science ne dit pas ça [par rapport au confinement].

Il a beau dire ce qu’il veut, ça ne marche pas sur le territoire. Le fait que les citoyens se soient décentralisés fait en sorte qu’on ne peut pas décréter n’importe quelle connerie, a affirmé Rémy Trudel, ex-ministre de la Santé.

Une occasion de corriger le tir?

Tout le monde s’entend, l’actuelle crise du coronavirus est une occasion en or de corriger les dysfonctionnements du système de santé québécois.

On ne doit pas laisser échapper ça, plaide M. Trudel. Si on échappe ça, on fuit devant nos responsabilités, et ça n’a aucun sens devant l’histoire, poursuit-il, ajoutant que l’élargissement du mandat de Régine Laurent sur la DPJ pourrait constituer une avenue prometteuse.

Du personnel hospitalier s'affaire dans tous les sens dans une grande tente érigée pour accueillir des patients atteints de la COVID-19.

Le personnel hospitalier est à bout de souffle, clament les syndicats.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

La crise actuelle, ironiquement, joue en faveur de la santé publique, analyse pour sa part le Dr Pineault. D’abord, elle met en évidence l’importance de la santé publique dans une crise comme ça. Elle montre aussi les failles au niveau de la gouvernance. Je pense que cette crise-là nous amène à réfléchir sur ce qu’il faut améliorer. La santé publique est redevenue une préoccupation.

Plus pragmatique, le Dr Bonin croit aussi que des améliorations doivent être apportées avant la manifestation d’une éventuelle deuxième vague.

On peut se dire que ça n’arrivera plus jamais, mais à moins qu’il arrive un vaccin ou quelque chose qui se développe très rapidement au cours des prochains mois, on va devoir probablement faire face à une deuxième vague une fois l’automne venu, quand les frontières risquent de rouvrir, on risque d’avoir une réexposition, anticipe-t-il. Il faut être prêts à gérer ça. Donc, je pense que oui, il y a une certaine réforme à faire, une certaine réflexion à faire comme société et comme système de santé parce que notre mission est par rapport à notre population, qu’on doit garder en santé.

Qu’en pense le Centre intégré de santé et de services sociaux de la région?

Maintien de personnels dédiés à la prévention et au contrôle des infections dans chaque établissement, favoriser de la distanciation physique au sein des installations, recours accru à la télémédecine et à la téléconsultation : même si elle concède que certaines mesures sont là pour rester, la présidente-directrice générale du CISSS-AT est moins catégorique.

Caroline Roy écoute une personne hors champ durant un réunion du conseil d'administration.

Caroline Roy, PDG du Centre intégré de santé et de services sociaux

Photo : Radio-Canada / Mélanie Picard

Caroline Roy dit ne pas considérer le modèle actuel où les ordres sont édictés de haut en bas par la ministre comme un frein à la réactivité du système.

Dans la région, on a l’avantage et l’opportunité d’avoir la direction de la santé publique qui est au sein de notre établissement, un seul établissement une seule région. Est-ce que la gouvernance constitue un frein au sein de notre organisation? Pas du tout, et je dirais même au contraire qu’actuellement, une seule organisation, une seule direction de santé publique en région fait en sorte que c’est très fluide au niveau des communications et l’organisation du travail par les différents acteurs en santé publique.

Elle ajoute aussi qu’il est faux de croire que la centralisation des laboratoires de la province via la réforme Optilab a eu des répercussions dans la région. Au début de la pandémie, la réalité était que l’analyse se faisait même hors Québec, plaide-t-elle. [...] Même si Optilab n’avait pas été déployé, ce se serait produit fort probablement de la même façon. Donc, ce n’est pas ce qui a ralenti la réalisation de l’exercice, mais plutôt le fait qu’on fait face à de nouvelles analyses, de nouveaux dépistages qui devaient être validés.

Elle invite aussi les employés de son organisation à rapporter toutes informations pertinentes à son supérieur hiérarchique. N'hésitez pas à faire part à vos chefs de services s’il y a de l’information pertinente, des préoccupations qui émergent, c’est important qu’on soit au courant, rappelle-t-elle, ajoutant qu’elle rencontre chaque jour les représentants syndicaux de toutes allégeances.

En état d’urgence sanitaire actuellement, avoir un modèle top-down ou des directives qui doivent être appliquées, c’est la façon de faire qui est le plus efficace et efficiente pour le réseau. On profite de tout ce qui peut être disponible comme expertise ou comme connaissance à la fois du virus et des bonnes pratiques. Et ce n’est pas unidirectionnel.

Caroline Roy, PDG du CISSSAT

Tous les jours, il y a des communications, au niveau de la santé publique, mais aussi des dirigeants du réseau avec les PDG et les sous-ministres, ce qui se fait en tenant compte des réalités des régions et des établissements, ajoute Caroline Roy.

Mais évidemment, on va être à l’écoute des différents constats pour pouvoir encore une fois s’adapter et évoluer dans notre structure, conclut-elle, concédant que les compressions de 38 millions de dollars ont fait mal à son organisation, mais que sa priorité demeure de maintenir et de continuer à développer l’offre de services dans les cinq pôles de l’Abitibi-Témiscamingue. C’est la priorité que je maintiens toujours, même en temps de COVID, et même après.

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