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Établissements pour aînés : du caritatif au lucratif, ou comment on en est arrivé là

Ce qui était l’ordre de la charité et de la bienfaisance est devenu dans certains cas un marché payant mis à nu par l'horreur de la pandémie de la COVID-19.

Deux bâtiments d'époque différente.

Le CHSLD Émilie Gamelin à Montréal porte le nom de cette religieuse fondatrice de la Congrégation des sœurs de la providence qui a créé une œuvre pour venir en aide aux plus démunis.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Il faut remonter au 17e siècle pour retrouver les premières formes de prise en charge des aînés en dehors du cadre familial au Québec. C’étaient alors principalement des communautés religieuses qui offraient l'hébergement et dispensaient des soins aux personnes démunies, peu importe leur âge.

Jusqu’au 19e, voire une bonne partie du 20e siècle, ces établissements sont souvent mixtes, c’est-à-dire qu'ils hébergent à la fois des orphelins et des personnes âgées. Ce type d’institutions était très répandu au Québec, explique Aline Charles, professeure au Département des sciences historiques de l’Université Laval.

C’étaient des hospices qui accueillaient principalement des personnes démunies, mais qui abritaient aussi des gens qui, en contrepartie de dons en argent ou en biens fonciers et immobiliers, concluaient des ententes d’hébergement avec ces institutions.

Cette présence dans les hospices de personnes âgées un peu plus aisées préfigurait ce qui se généralisera au 20e siècle, surtout durant les années 1950. Sans jamais concerner la majorité des personnes âgées, vieillir dans un établissement, en hébergement collectif, devient alors une pratique plus répandue, favorisée à la fois par l'État et des entrepreneurs, affirme Mme Charles. Elle mène actuellement, avec deux autres collègues, une recherche sur l’évolution des logements collectifs pour aînés au Québec.

Aline Charles devant un mur de briques.

Aline Charles, professeure au Département des sciences historiques de l'Université Laval.

Photo : Faculté des lettres et des sciences humaines, Université Laval

L'âge d'or

D’après Aline Charles, la période allant de 1921 à 1971 a été l’âge d’or de cette transformation. C’est vraiment à cette période que les institutions se multiplient véritablement, en plus de se diversifier, et ce, avec un retrait graduel des communautés religieuses.

En 1921, le gouvernement du Québec adopte la Loi de l’assistance publique qui établit un nouveau mode de financement, tripartite, pour tous les établissements charitables. Le gouvernement provincial règle un tiers des coûts d’hébergement ou d’hospitalisation des indigents, la municipalité en paie un autre tiers et les institutions assument le tiers restant, rappelle la spécialiste de l’histoire sociale des femmes, de la vieillesse, de la santé et du secteur hospitalier.

Ce financement étatique va donner un coup d’accélérateur au développement des hôpitaux et des établissements pour personnes âgées. Et dès les années 1950, cette évolution va prendre son essor avec une hausse du nombre d’établissements, dont la taille et la gamme de services vont se diversifier avec le temps.

À partir des années 1950, les établissements commerciaux deviennent de plus enplus nombreux et variés. Beaucoup sont très petits, certains sont de taillemoyenne et quelques-uns en imposent avec plus d’une centaine de places. Plustard, on voit aussi apparaître de très grandes entreprises qui possèdentplusieurs établissements, au Québec, dans le reste du Canada et auxÉtats-Unis. Presque des "multinationales".

Aline Charles, professeure au Département des sciences historiques de l’Université Laval
Photo en noir et blanc montrant plusieurs femmes âgées, dont une alitée et une en fauteuil roulant, en compagnie d'une religieuse.

Les communautés religieuses ont été les premières à prendre en charge les aînés dans des institutions, comme dans cet hospice de Lévis.

Photo : BAnQ

André-Pierre Contandriopoulos, professeur émérite à l’École de santé publique de l’Université de Montréal, désigne lui aussi les années 1950 comme étant une période cruciale dans l’évolution de la prise en charge des personnes âgées et de la santé publique en général.

D’après lui, ces changements avaient été insufflés, entre autres, par l’adoption, en 1957, de la Loi canadienne sur l’assurance-hospitalisation qui, à travers les financements publics qu’elle prévoyait, avait permis à l’État d’intervenir dans les soins hospitaliers, de courte et de longue durée.

De l’hébergement aux soins de longue durée

Les faits se sont accélérés par la suite, dans les années 1960, avec l’extension de l’assurance maladie, souligne M. Contandriopoulos. Puis sont arrivées la commission Castonguay-Nepveu (1967-1972) et, plus tard, la commission Rochon (1988), qui ont jeté les bases du système de santé actuel au Québec.

Cette dernière avait tenté de formaliser et de créer des institutions publiques qui sont devenues des centres d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD) et qui avaient combiné les centres d’accueil et les soins de longue durée.

À l’époque, le constat était que les personnes arrivées dans les centres d’accueil relativement autonomes vieillissaient et voyaient leur santé décliner au fil des ans. Elles exprimaient donc d’autres besoins en ce qui concerne la prise en charge médicale, ce qui avait mené à la mise en place des CHSLD qui, en plus de l’hébergement, offrent des soins.

Photo officielle d'André-Pierre Contandriopoulos.

André-Pierre Contandriopoulos, professeur émérite à l’École de santé publique de l’Université de Montréal.

Photo : Université de Montréal

Avec le vieillissement de la population, les CHSLD vont toutefois finir par être débordés et vont devoir s’éloigner peu à peu de leur vocation d'hébergement pour se recentrer sur les soins de longue durée. Dès lors, on pensait qu’ils ne pouvaient plus accueillir les personnes qui étaient seulement en perte d’autonomie légère, indique le spécialiste en santé publique.

Un marché florissant

Autrement dit, les personnes âgées qui étaient encore autonomes et en bonne santé, mais qui choisissaient de ne pas vivre leur vieillesse dans un logement individuel, devaient se trouver d’autres lieux d’hébergement que les CHSLD, appelés à prendre en charge les personnes en mauvaise santé. C’est alors qu’est né le marché des résidences privées pour aînés (RPA), qui assortissent leur offre d’hébergement d’une multitude de services et d’activités.

On en compte aujourd’hui près de 2000 au Québec offrant environ 130 000 places, évalue M. Contandriopoulos. C’est un domaine extrêmement actif, très lucratif, dont les prix varient en 1500 $ et 3000 $ par mois pour des personnes qui sont finalement autonomes.

Avec la pandémie de la COVID-19, ce sont, dit-il, dans ces endroits-là que les gens ont beaucoup souffert de ne pas avoir le droit de sortir, parce que ce sont des personnes qui étaient encore en mesure de sortir et, tout à coup, de se retrouver enfermées dans des appartements ou des chambres, c’est très difficile.

En plus des RPA, il y a les ressources intermédiaires destinées à des personnes semi-autonomes et qui peuvent offrir jusqu’à trois heures de soins par jour. Actuellement, il y a environ 400 ressources intermédiaires [pour personnes âgées], avec 10 000 places.

Ces établissements sont financés entièrement par l'État et n'exigent donc pas de paiement direct des résidents.Ceux-ci sont référés par un Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) ou un Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS). L'état de santé des résidents est évalué périodiquement pour déterminer les soins appropriés et s'il y a nécessité ou non de transfert en CHSLD.

Rectificatif

Une précédente version de ce texte laissait entendre que les ressources intermédiaires pouvaient exiger des paiements mensuels de 4000 à 7000 $ de leurs résidents en plus de leur proposer des services à la carte très coûteux. Cela est inexact, car ces établissements sont entièrement financés par l’État et ne font pas payer directement leurs pensionnaires. Cette pratique existe en revanche dans certaines résidences privées pour personnes en perte d’autonomie et qu’il ne faut pas confondre avec les ressources intermédiaires.

Une femme prend les mains d'une personne âgée.

Les préposés aux bénéficiaires comptent parmi les ressources en santé dans les maisons de retraite.

Photo : iStock

Dans les services offerts aux personnes en perte d'autonomie, on retrouve également des résidences privées qui, elles, proposent une large gamme de services et les coûts mensuels vont en gros de 4000 $ à 6000-7000 $, d’après M. Contandriopoulos.

Quand la santé des pensionnaires de ces résidences privées se dégrade et nécessite une prise en charge importante, ces institutions leur proposent des services à la pièce qui coûtent une fortune. Selon l’expert en santé publique, dans certains cas, elles leur signifient carrément qu’elles ne sont pas en mesure de répondre à leurs besoins. En d’autres mots, il faut chercher d’autres ressources ailleurs.

C’est là qu’entrent en jeu les CHSLD. Il existe deux catégories : les établissements publics et ceux privés conventionnés. On en compte environ 375 avec 33 000 lits, qui sont en manque de places. Les listes d’attente sont très longues.

Ces établissements sont financés par l’État, qui définit les compétences requises pour le personnel. Les employés y sont payés selon les tarifs négociés par les syndicats. En somme, c’est le système public dans lequel il y a une espèce de garantie de qualité qui est déterminée par l’État, comme à l’hôpital, comme pour la compétence du médecin et des infirmières, explique-t-il.

L'évolution de la COVID-19 d'heure en heure

Vendre des places de CHSLD au système public

Il y a aussi des CHSLD privés non conventionnés, dont la capacité d’accueil est d’environ 4000 lits et les coûts peuvent aller jusqu’à 10 000 $ par mois.

M. Contandriopoulos préfère parler de résidences pour aînés non autonomes. On prend le terme CHSLD, parce que c’est un terme qui rassure, alors qu’en fait, ce sont des résidences pour aînés non autonomes, commente-t-il.

Il constate que ces dernières années, le modèle d’affaires des gens qui ouvraient des CHSLD privés n’était pas tant de trouver des gens qui étaient prêts à payer 10 000 $ par mois pour être traités, mais de pouvoir vendre des lits au système public.

Congestionné, le réseau public des CHSLD se voit en effet contraint d’acheter des places dans des CHSLD privés non conventionnés, où la qualité des soins n’est pas souvent au rendez-vous. Ce sont des lits de transition entre l’hôpital et le véritable CHSLD.

C’est là [dans des CHSLD privés] qu’on a vu les plus gros scandales ces derniers temps, c’est là que les ressources ne sont pas là, c’est là que la COVID est rentrée massivement, c’est là qu’on a vu ces scènes d’horreur de patients abandonnés dans des conditions inhumaines. C’est inacceptable! s’exclame le professeur de l’École de santé publique.

Une femme observe par la fenêtre d'un CHSLD une patiente qui attend qu'une préposée, revêtant un équipement de protection et un masque, lui serve un repas.

Une visiteuse regarde par la fenêtre du CHSLD Éloria-Lepage à Montréal une patiente qui attend qu'une préposée aux bénéficiaires lui serve son repas.

Photo : Radio-Canada / Ivanoh Demers

Il se garde toutefois de faire le procès des CHSLD et tient à nuancer le portrait. Certes, il y a des histoires d’horreur qui vont à la une des journaux, mais il faut savoir qu’il y a 375 CHSLD publics ou privés conventionnés et, sur ce nombre, il y a une proportion importante qui sont des milieux tout à fait raisonnables, tient-il à préciser.

Ce qui ne fait pas la manchette des journaux, c’est ce qui se passe dans des CHSLD où il y a réellement un personnel stable, qui travaille là de façon régulière et où il y a véritablement un esprit de maison et c’est tout à fait remarquable.

André-Pierre Contandriopoulos

S’il y a faillite aujourd’hui, c’est, de l’avis de M. Contoandriopoulos, de ne pas avoir continué le financement du développement de ces institutions-là, ne pas avoir saisi qu’on devait publiquement assurer ces périodes de fin de vie.

Rappelant l’échec des réformes successives du système de santé, il observe que celles-ci n’ont pas été en mesure de mettre en place des programmes publics qui permettent aux gens de rester chez eux plus longtemps et de ne pas avoir à aller dans ces résidences privées dans lesquelles les gens font de l’argent sur le dos de personnes à la retraite.

Même s’il prévoyait des programmes de soins à domicile, une désinstitutionnalisation, beaucoup d’argent investi à domicile de façon à retarder l’arrivée dans le système public, de financer mieux le système public, le rapport Rochon n’a pas pu être mis en œuvre, soutient le spécialiste de la santé publique.

Le débat sur les soins à domicile n’est pas nouveau, fait savoir l’historienne Aline Charles. Il [ce débat] a surtout lieu dans les années 1980. Or, déjà à cette époque, on entre dans une ère plus néolibérale, avec des coupures dans les services de santé et les services sociaux. Cela aura pour effet de ralentir les investissements dans les établissements, sans financer adéquatement le développement des soins à domicile, détaille-t-elle.

Des constantes

De la maison aux hospices, en passant par les CHSLD d’aujourd’hui, le soutien aux personnes âgées a été de tout temps assumé par des femmes, souligne l’historienne Aline Charles. C’est, selon elle, un travail qui a été toujours très mal rémunéré, très mal considéré.

Une médecin au chevet d'un patient âgé.

Le débat sur les soins à domicile pour atténuer la pression sur les CHSLD et les hôpitaux est toujours d'actualité.

Photo : iStock

Une révolution s'impose

André-Pierre Contandriopoulos abonde dans le même sens : Contrairement à tout ce qu’on aurait pu espérer, on a vu que l’argent n’est pas allé vers les CLSC [Centres locaux de services communautaires] et les CHSLD, mais est resté à l’hôpital.

On construit des hôpitaux universitaires à coups de milliards de dollars et on n’est pas capable d’avoir des lieux de vie pour les personnes vieillissantes. C’est inacceptable!

André-Pierre Contandriopoulos

Le système de santé est le miroir de la société tout entière, illustre M. Contandriopoulos, qui préconise une réforme en profondeur, voire une révolution. Il rêve d’un système de santé où, tout au long de sa vie, on peut être certain que quand ça va mal on soit écouté, observé, rassuré, diagnostiqué, traité et suivi par la suite.

C’est cette révolution-là qu’il faudrait qu’on fasse, et c’est par cette révolution-là qu’on arrivera, sans forcément dépenser des milliards de plus, à assurer que tout le monde, tout au long de sa vie, va pouvoir recevoir des soins de qualité.

Pour ce faire, il faut décentraliser, plaide-t-il. Il faut trouver une façon par laquelle la tendance actuelle va être inversée. Il y a lieu aussi de s’organiser pour que dans toutes les municipalités, dans tous les territoires, on puisse avoir des centres intégrés de soins de proximité.

Il faut qu’on décentralise les soins. Il faut que l’hôpital soit au service de ces soins de proximité et ne soit pas l’espèce de vaisseau amiral du système. Ce n’est pas le vaisseau amiral, c’est le ravitailleur, c’est lui qui va pouvoir répondre aux interrogations de ce réseau de soins de première ligne.

André-Pierre Contandriopoulos

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