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Mort d’un bébé à Shawville : l’offre de services en obstétrique doit être réévaluée, selon un rapport

Une femme enceinte tient son ventre.

Une femme enceinte

Photo : Getty Images

Laurie Trudel

La mort d’un bébé après une césarienne d’urgence à l’Hôpital du Pontiac à Shawville incite un médecin examinateur à recommander une réflexion sur l’offre de services de proximité en obstétrique dans le Pontiac. Grâce à une source confidentielle, les résultats d’analyse des plaintes formulées par la mère du poupon ont pu être consultés par Radio-Canada, qui a aussi appris que des lacunes dans le travail des infirmières ont été décelées.

Anik Lavigne a accouché d'urgence à l'hôpital de Shawville à la fin du mois de septembre, après une grossesse à risque, 9 jours de douleurs abdominales et de multiples consultations médicales. À 37 semaines de gestation, un décollement du placenta a privé son bébé d’oxygène. Le personnel médical avait pourtant assuré la mère que tout était normal. Le petit Oly est mort 3 jours après sa naissance, au Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario (CHEO). La mère a porté plainte auprès du Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de l’Outaouais.

Le petit Oly dans les bras d'Anik Lavigne.

Oly n'a survécu que quelques jours après sa naissance par césarienne.

Photo : Gracieuseté Anik Lavigne

Dans un premier rapport, le médecin examinateur au dossier conclut que la conduite des médecins qui ont traité madame Lavigne respecte les normes de pratique. Certains délais d’exécution de la part des médecins, lors de l’accouchement d’urgence à l’Hôpital de Shawville, sont jugés inévitables en milieu rural. Ces délais incluent la prise de décision et les temps de déplacement de l’équipe chirurgicale, puisque le personnel médical n’est pas sur place en tout temps en milieu rural.

Le médecin examinateur croit toutefois que le décès du poupon force à une réflexion sur l’offre de service en obstétrique à l’hôpital de Shawville.

L’Hôpital du Pontiac est aux prises avec une grave pénurie de personnel. Plus d’une dizaine de ruptures de services sont survenues en obstétrique à Shawville depuis l’automne dernier.

Selon les informations obtenues par Radio-Canada, le médecin examinateur recommande la création d’un comité pour analyser l’offre de services de proximité en obstétrique dans le Pontiac et sa performance, en fonction des normes de pratique en milieu rural.

Des lacunes constatées dans le travail des infirmières

Une infirmière qui prend des notes.

Un rapport constate des manquements dans la prise de note des infirmières.

Photo : Radio-Canada

Dans un second rapport, le Commissariat aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de l’Outaouais conclut pour sa part que les délais de préparation de la salle d’opération pour la césarienne d’urgence respectent les normes du travail infirmier. Les actions entreprises par les infirmières selon les symptômes de Mme Lavigne sont jugées conformes également.

Le Commissariat constate toutefois des manquements dans la prise de note des infirmières dans les 9 jours qui ont précédé l’accouchement de Mme Lavigne, alors que celle-ci disait souffrir d’importantes douleurs. Lors des multiples consultations de la mère au CLSC de Fort-Coulonge et à l’hôpital de Shawville, les notes au dossier médical de celle-ci n’étaient pas toujours complètes.

Un rappel des bonnes pratiques de prise de note et du mentorat a été effectué auprès des infirmières impliquées dans le dossier. Le Commissariat n’interviendra pas davantage.

Invité à réagir aux lacunes décelées par le Commissariat aux plaintes à l’égard du travail des infirmières du Pontiac, le Syndicat des professionnelles en soins de l’Outaouais a préféré s’abstenir de tout commentaire. 

La rédaction des notes, d’une importance capitale, selon une docteure en sciences infirmières

Les bonnes pratiques en matière de rédaction des notes aux dossiers médicaux sont enseignées dès la première année du baccalauréat en sciences infirmières à l’Université du Québec en Outaouais (UQO).

Sans commenter le cas en question, la professeure et docteure en sciences infirmières à l’UQO Evy Nazon confirme que la rédaction des notes est un élément capital du travail infirmier. En l’absence de l'infirmière ou sur une plus longue période de soins, c’est avec l’appui des notes de l’infirmière au dossier que le personnel médical prendra les décisions subséquentes. 

La professeure Nazon précise que les notes doivent être inscrites dans un ordre chronologique, refléter la totalité des soins fournis et des actions qui ont été prises par l’infirmière et que la signature de l’infirmière doit être présente. « Tout ce qui n’a pas été noté dans le dossier, légalement, n’a pas été fait », précise Evy Nazon.

L’article 14,4 du Code de déontologie de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ)  (Nouvelle fenêtre)stipule d’ailleurs que « l’infirmière ou l’infirmier ne doit pas, au regard du dossier du client ou de tout rapport, registre, dossier de recherche ou autre document lié à la profession, omettre d’y inscrire les informations nécessaires. » Il s’agit d’un devoir inhérent à la pratique de la profession d’infirmière.

C’est évident que si l’infirmière omet d’inscrire des notes par rapport à l’évolution de l’état de santé du patient, ça peut avoir des conséquences majeures par rapport aux décisions qui vont être prises.

Evy Nazon, professeure en sciences infirmières à l’UQO

La mère est insatisfaite des conclusions d’analyse de ses plaintes

La mère du petit Oly.

Anik Lavigne est insatisfaite des conclusions d’analyse de ses plaintes.

Photo : Radio-Canada / Guillaume Lafrenière

Contactée par Radio-Canada pour réagir aux résultats d’analyse, Anik Lavigne n’a pu commenter les conclusions qui lui ont été transmises confidentiellement. Elle se dit satisfaite de la démarche effectuée par les experts et des personnes consultées pour l’analyse de ses plaintes.

Anik Lavigne confirme toutefois son insatisfaction par rapport aux conclusions d’analyse. Elle souhaite se prévaloir de son droit de recours auprès du Protecteur du citoyen et du Comité de révision des plaintes médicales.

Si j’abandonne, j’ai l’impression d’abandonner mon fils, je le fais pour lui et pour les futurs usagers du CISSS de l’Outaouais. Je le fais pour moi, mais aussi pour les futures mamans de la région.

Anik Lavigne, mère du petit Oly

Le Centre intégré de santé de l’Outaouais réagit

Les autorités de santé régionales affirment ne pas être en mesure de commenter le contenu des rapports, étant donné la confidentialité des documents. Par courriel, une relationniste média réitère que le CISSS de l’Outaouais est très sensible au drame qu'a vécu la famille et les proches.

Marie-Pier Després s’engage à ce que l’organisation mette en place les recommandations du médecin examinateur.

Nous sommes très conscients de l'importance de la qualité des soins et services et c'est pourquoi des travaux ont déjà été entamés, avant même la réception des recommandations, afin d'améliorer la trajectoire d'obstétrique dans le Pontiac.

Extrait du courriel de Marie-Pier Després

    Le CISSS de l'Outaouais se dit conscient de l'importance du service de proximité en obstétrique pour la population du Pontiac. Il assure que la sécurité et la qualité des soins prodigués aux mamans et aux nouveau-nés sont une priorité.

    La famille est toujours en attente de réponses

    La mère d’Oly persiste à dire qu’elle ne s’est pas sentie écoutée par les médecins et les infirmières alors qu’elle était en douleur et qu’elle et son conjoint s’inquiétaient pour la vie de leur fils. Une plainte a été acheminée au Collège des médecins l’automne dernier. À ce jour, la famille n’a pas eu de réponse quant à cette plainte.

    Le Collège des médecins du Québec refuse de confirmer ou d'infirmer la tenue d’une enquête. Par courriel, une représentante de la direction générale a précisé l’automne dernier que les enquêtes des syndics sont confidentielles au sein des ordres professionnels en vertu du Code des professions. L’information deviendra publique si le syndic dépose une plainte disciplinaire devant le conseil de discipline.

    Le bébé a été déclaré mort au CHEO, un centre hospitalier d’Ottawa, c’est donc le Bureau du coroner en chef de l’Ontario qui mène une enquête afin de faire la lumière sur les circonstances du décès. L’enquête est toujours en cours.

    Anik qui joue avec sa fille.

    La vie continue pour Anik Lavinge et sa famille.

    Photo : Radio-Canada / Guillaume Lafrenière

    Entre-temps, la vie continue pour la famille du petit Oly. Tous les moyens sont bons pour se changer les idées, même si la famille ne peut oublier le vide immense qui l’habite.

    De vivre dans la maison où la chambre de ton enfant est vide, à tous les jours, c’est difficile.

    Anik Lavigne, mère du petit Oly

    Afin de créer de nouveaux souvenirs, laisser un peu ce cauchemar derrière eux, Anik Lavigne et sa famille déménageront bientôt dans une nouvelle maison.

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    Ottawa-Gatineau

    Santé publique