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Hospitalisation fatale à Drummondville

Drapeau du Québec et drapeau du Canada devant un hôpital.

L'Hôpital Sainte-Croix est située à Drummondville, dans le Centre-du-Québec.

Photo : Radio-Canada

Marie-Pier Bouchard

Admis à l’Hôpital Sainte-Croix de Drummondville pour une infection urinaire et gardé en observation pour la nuit, un homme de 67 ans est décédé dans son sommeil en juillet 2018, parce qu’on a omis de lui installer un appareil respiratoire nécessaire à sa condition. « Ce décès était évitable », conclut le coroner Yvon Garneau qui met en lumière « une faille importante » dans son rapport.

Souffrant de sclérose latérale amyotrophique (SLA), aussi appelée maladie de Lou Gehrig, Clément René avait besoin d’un appareil de type BiPAP pour l’aider à respirer la nuit.

Bien que sa conjointe ait pris soin de l’apporter à l’hôpital et ait offert de faire l’installation elle-même avant de retourner à la maison pour la nuit, le personnel a mentionné que l’inhalothérapeute allait s’en occuper.

Or, l’appareil n’aura jamais été installé à temps. Clément René a été admis dans sa chambre vers 21 h 50 le soir du 24 juillet 2018 et l’inhalothérapeute s’est présenté à son chevet vers 1 h 50. Quatre heures se sont écoulées et il était trop tard : le patient s’était endormi et il ne respirait plus.

Photo d'un homme aux cheveux blancs très courts et portant des lunettes.

Clément René est décédé le 25 juillet 2018 à l'Hôpital Sainte-Croix de Drummondville.

Photo : inmemoriam.ca

Ce décès était évitable.

Yvon Garneau, coroner

Des infirmières et préposés aux bénéficiaires avaient pourtant été interpellés par M. Clément au cours de la soirée. Il leur disait attendre l’installation de son BiPAP pour dormir, peut-on lire dans le rapport.

Bien que monsieur souffrait de troubles neuromusculaires avec beaucoup de difficultés respiratoires dues à sa SLA, il ne devait pas mourir ce soir-là pourvu qu’on lui installe son appareil respiratoire, explique le coroner Yvon Garneau à la lumière de ses échanges avec différents experts.

Selon le coroner, Santé Canada a émis des avis et des recommandations à tous les hôpitaux les invitant à la vigilance lorsqu’un appareil de l’extérieur de l’établissement se retrouve entre les mains des professionnels.

Problème de communication

Au cours de son investigation, le coroner Garneau dit avoir décelé qu’il y avait une faille importante au niveau de la communication entre les différents professionnels ainsi qu’une ambiguïté quant aux rôles et responsabilités de chacun.

Le problème, c’est que tout le monde s’est fait confiance.

Yvon Garneau, coroner

Même la conjointe de M. René a fait confiance au personnel malgré l’offre qu’elle a faite d’installer le BiPAP. C’est tout un enchaînement de gestes, de paroles, de notes qui ne sont pas au dossier ou qui le sont, mais de manière confuse, ajoute Yvon Garneau.

Un homme aux cheveux blancs et portant des lunettes en entrevue devant son écran d'ordinateur.

Yvon Garneau, coroner

Photo : Radio-Canada

Le coroner mentionne que le cas de Clément René doit servir à prévenir d'autres manquements possibles et dans une série de recommandations, il interpelle différentes organisations, dont le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec (CIUSS MCQ), l'Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec, l'Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec (OIIAQ) et l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ).

Le CIUSSS a rapidement déployé un plan d'action afin d’améliorer la communication entre les professionnels et de mieux définir les rôles de chacun afin d’éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise.

Selon le porte-parole, la majorité des huit actions identifiées dans le plan du CIUSSS ont déjà été mises en place. Des appareils pour les difficultés respiratoires il y en a de plus en plus et il y en avoir de plus en plus avec le vieillissement de la population, ajoute-t-il.

De son côté, l'Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec assure que les membres seront informés incessamment de cet événement tel que le recommande le coroner. L’Ordre dit aussi réfléchir à une façon d’aller plus loin, toujours dans un souci de prévention.

L’OIIAQ répond que le dossier a été soumis pour analyse au Bureau du syndic de l’Ordre et l’OIIQ indique que les recommandations émises dans le rapport du coroner Yvon Garneau et portées à notre attention seront suivies avec diligence.

Mauricie et Centre du Québec

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