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Appel à l'action après la mort d'un patient qui a reçu de la méthadone par erreur à l'Hôpital de Gatineau

L'hôpital de Gatineau en Outaouais. Le service d'urgence est situé dans le bâtiment à droite sur la photo.

L'hôpital de Gatineau en Outaouais (archives).

Photo : Radio-Canada

Radio-Canada

Un octogénaire est mort à l’Hôpital de Gatineau en 2017 après qu’on lui eut administré, par erreur, de la méthadone destinée à un autre patient. Le Conseil pour la protection des malades se demande comment une telle situation a pu se produire, interrogation partagée par la coroner qui a examiné le dossier.

L’erreur dans la médication […] c’est le premier dans le top des 10 grandes erreurs thérapeutiques qui se produisent dans le réseau de la santé depuis plusieurs années, souligne le président du Conseil, Paul Brunet.

N’empêche, cet accident-ci qui a causé la mort, on se demande encore [...] comment on a pu mélanger des médicaments qui ne se ressemblent pas du tout, s’interroge-t-il.

Paul Brunet en entrevue dans le centre de l'information de Radio-Canada

Le président du Conseil pour la protection des malades, Paul Brunet

Photo : Radio-Canada

Selon l’analyse de la coroner Pascale Boulay, la mort de William Madaire, 85 ans, n’est pas directement attribuable à la méthadone qui lui a été administrée. La substance a cependant contribué de manière significative au développement d’une pneumonie d’aspiration, la pathologie qui a causé le décès de M. Madaire, note Me Boulay dans son rapport.

D’après elle, la méthadone a eu des impacts sur l’état de conscience, le système respiratoire et la déglutition du patient, dont la santé était déjà fragilisée.

On ne s’est même pas assuré que ce soit la bonne personne

L’opiacé administré par inadvertance à M. Madaire était destiné à l'ancienne occupante de la chambre où s’est retrouvé l’octogénaire après son admission à l’Hôpital de Gatineau. La prescription pour la patiente déplacée prévoyait 5 mg d’antipsychotique et seulement 0,5 mg de méthadone.

L’infirmière autorisée a retranscrit la médication qui était prescrite pour cette dame-là [...] dans le dossier de M. Madaire , a expliqué en entrevue Me Boulay. Le contenu de la prescription aurait d’ores et déjà dû sonner une cloche à l’infirmière, selon la coroner.

Je trouve étonnant que l’infirmière n’ait pas réalisé dès lors son erreur, puisque l’olanzapine [l’antipsychotique] n’est habituellement pas prescrite aux personnes âgées.

Extrait du rapport de la coroner Pascale Boulay

La chaîne d’erreurs s’est poursuivie ensuite lorsqu’une infirmière auxiliaire a administré 5 mg de méthadone à M. Madaire. La coroner s'étonne qu'il y ait eu une erreur sur la personne et la prescription deux fois plutôt qu'une.

La double identification, c’est qu’on s’assure que le nom du patient, c’est bien le monsieur ou la madame qui est là, a-t-elle expliqué. Dans ce cas-ci, on s’est fié uniquement au numéro de la chambre. On ne s’est même pas assuré que ce soit la bonne personne.

Pascale Boulay lors d'une entrevue à l'extérieure

La coroner Pascale Boulay

Photo : Radio-Canada

Me Boulay ajoute que l’infirmière auxiliaire n’a pas vérifié les signes vitaux et la respiration de M. Madaire après la prise des médicaments erronés, des étapes importantes lors des dépresseurs du système nerveux central sont donnés à un patient, comme dans le cas de la méthadone.

Le CISSS et les ordres professionnels doivent agir, selon la coroner et le Conseil pour la protection des malades

Je supplie les autorités qu’on fasse des rappels des procédures, qu’on rappelle des consignes, qu’on donne certaines formations de pointe chez le personnel soignant [...] pour éviter que ces erreurs-là deviennent systémiques, a martelé M. Brunet.

Il n’y a personne qui a voulu la mort de personne, mais parfois il faut être rappelé à l’ordre.

Paul Brunet, président, Conseil pour la protection des malades

À la lumière du dossier, la coroner Boulay a formulé quatre recommandations destinées au Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de l’Outaouais, à l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et à l’Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec.

En ce qui concerne le CISSS, Me Boulay suggère que la direction des soins infirmiers de l’établissement de santé s’assure que son personnel respecte plus rigoureusement les bonnes pratiques en matière d’administration de médicaments et qu’un plan thérapeutique infirmier complet soit élaboré pour chaque patient.

Le CISSS a indiqué par courriel avoir pris connaissance du rapport de la coroner et a souligné se [faire] un devoir de prendre toutes les actions nécessaires pour mettre en place les recommandations du rapport.

La coroner recommande aux ordres professionnels d’examiner les actes de l’infirmière et de l’infirmière auxiliaire qui ont mené à l’erreur qui a coûté la vie à M. Madaire en 2017. Aucune des deux organisations n’a voulu commenter le dossier davantage.

La trame des événements :

25 octobre 2017 : William Madaire se présente à l’Hôpital de Gatineau après avoir éprouvé une « confusion augmentée » et des « chutes fréquentes ». Le test que lui fait passer le personnel médical ne révèle rien d’anormal. Il est néanmoins admis en raison de sa perte d'autonomie et de fonctions cognitives déjà connues et on lui affecte un préposé aux bénéficiaires pour le surveiller.

27 octobre 2017 : M. Madaire tombe de sa civière et subit un traumatisme crânien. La coroner souligne cependant que l’incident n’a pas contribué à son décès.

Du 27 au 29 octobre 2017 : M. Madaire est transféré au sein de l'établissement. Il demeure désorienté, mais son état d’éveil s’améliore.

29 octobre 2017 : Le patient passe une radiographie pulmonaire en raison d’un problème de désaturation en oxygène. Le test ne révèle aucune pneumonie franche, note Me Boulay. C'est ce même soir qu'on lui administre 5 mg de méthadone par erreur sur la base erronée d’ordonnances prescrites pour une autre patiente et transcrites par erreur dans son dossier, selon le rapport de la coroner. Personne ne décèle l’erreur et M. Madaire tombe dans un état de somnolence pour les deux jours suivants.

30 octobre 2017 : L'erreur de la veille est constatée et un rapport d’incident est rédigé. Une fois avisé, le médecin recommande une surveillance des signes vitaux de M. Madaire toutes les quatre heures et l’administration de naloxone si sa respiration faiblit.

31 octobre 2017 : Un médecin revoit M. Madaire. Selon les notes du médecin en question, il est somnolent en journée, mais il se réveille vers minuit. Son état est alors stable.

1er novembre 2017 : L’état de santé de M. Madaire périclite : il est somnolent en journée et sa respiration se détériore aussi. Il subit une seconde radiographie pulmonaire. Cette fois, l’examen révèle une atteinte pulmonaire et on lui prescrit des antibiotiques.

2 novembre 2017 : M. Madaire est transféré aux soins intensifs après qu'on a constaté que son état de santé se détériore toujours.

3 novembre 2017 : L’administration des antibiotiques est arrêtée, avec le consentement des proches de M. Madaire.

4 novembre 2017 : Le médecin en service constate le décès de M. Madaire à 21 h 30.

Avec les informations de Laurie Trudel

Ottawa-Gatineau

Soins et traitements