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Affaire Wettlaufer : un système vulnérable, mais pas « cassé », selon un rapport

Elizabeth Wettlaufer après une comparution au palais de justice de Woodstock en janvier 2017.

Elizabeth Wettlaufer après une comparution au palais de justice de Woodstock en janvier 2017

Photo : La Presse canadienne / Dave Chidley

Jean-Philippe Nadeau

Après deux ans d'enquête publique sur l'affaire Wettlaufer, le rapport tant attendu sur la sécurité des centres de soins de longue durée en Ontario a été dévoilé mercredi midi. Il contient 91 recommandations.

L'ex-infirmière Elizabeth Wettlaufer a été condamnée à la prison à vie en 2017 pour les meurtres de huit aînés dans des foyers où elle travaillait dans le Sud-Ouest de l'Ontario.

Les meurtres ont eu lieu de 2007 à 2016. L'âge des victimes allait de 75 à 96 ans.

La commissaire Eileen Gillese affirme que les audiences publiques de l'été dernier à Saint-Thomas sur l'affaire Wettlaufer ont permis découvrir des vulnérabilités systémiques dans le secteur des soins de longue durée de l'Ontario.

Mme Gillese insiste néanmoins pour dire que le système n'est pas « cassé », mais qu'il subit de grandes pressions à cause des ressources limitées.

Elle ajoute que le secteur des soins de longue durée est le domaine de la santé le plus réglementé dans la province.

L'Ontario n'a pas besoin de se débarrasser du système actuel de réglementation et de recommencer à zéro. Nous devons plutôt identifier et reconnaître les forces du système existant et les exploiter.

Eileen Gillese, commissaire

Des lacunes

Seule l'ancienne infirmière Wettlaufer est responsable de ses actions, selon elle, et il ne sert à rien de blâmer qui que ce soit d'autre.

Le fait que je ne formule aucune conclusion d'inconduite ne signifie pas qu'il n'y a pas eu de lacune individuelle ni que les parties prenantes ne peuvent rien faire individuellement pour améliorer la sécurité des résidents, précise la juge Gillese.

Elle rappelle que les crimes que Wettlaufer a commis n'auraient jamais été mis au jour si elle n'était pas passée aux aveux à l'automne 2016, lorsqu'elle est entrée de son plein gré au Centre de toxicomanie et de santé mentale de Toronto (CAMH).

Photo de Susan Horvath qui montre une photo de son père défunt, à l'extérieur du palais de justice à Woodstock.

Susan Horvath tient la photo de son père, Arpad, l'une des victimes d'Elizabeth Wettlaufer.

Photo : La Presse canadienne / Dave Chidley

La commissaire rejette par ailleurs des mythes qui ont surgi après la condamnation de la meurtrière. Elle répète par exemple que l'ancienne infirmière n'agissait pas par compassion pour abréger les souffrances de ses victimes.

Elle ajoute qu'il est par ailleurs faux de croire que tout danger a disparu avec l'emprisonnement de la meurtrière. Elle rappelle en ce sens que le phénomène des meurtres en série dans le milieu médical reste rare, mais pas impossible, et que personne n'est malheureusement à l'abri d'une autre tragédie.

Mme Gillese répète enfin que le préjudice n'est pas seulement limité aux familles des victimes et aux survivants de la meurtrière, mais touche aussi la communauté et l'ensemble du secteur des soins de longue durée en Ontario.

Les recommandations

La commissaire propose une stratégie contenant 91 recommandations non contraignantes rassemblées sous 4 volets : la prévention, la sensibilisation, la dissuasion et la détection.

L'objectif est de rendre les foyers de soins de longue durée plus sécuritaires.

La plus importante des recommandations consiste à établir au sein du ministère de la Santé une unité spécialisée pour aider les foyers à se conformer à la réglementation et à mettre en oeuvre des pratiques de soins exemplaires.

La commissaire propose également des changements dans la gestion des médicaments pour dissuader les malfaiteurs de causer un préjudice intentionnel aux résidents en utilisant des médicaments contre-indiqués ou pour leur propre consommation.

Recommandations au gouvernement :

  • Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée devrait publier un rapport dans un an pour décrire les mesures qu'il a prises pour appliquer les recommandations du rapport.
  • Le Ministère devrait élargir le financement de l'enveloppe des soins infirmiers et personnels pour permettre aux foyers d'embaucher plus de personnel, comme des pharmaciens.
  • Le Ministère devrait créer une nouvelle enveloppe de financement permanent des foyers pour financer la formation, l'éducation et le perfectionnement professionnel.
  • Le Ministère devrait récompenser financièrement les foyers qui ont réussi à améliorer la qualité de vie de leurs résidents.
  • Le ministère du Procureur général devrait offrir gratuitement aux familles des victimes, aux survivants et à leurs proches des services d'aide pour une période de deux ans

Recommandations au bureau du coroner en chef de l'Ontario :

  • Le Bureau devrait remplacer l'avis de décès des patients en établissement par un nouvel avis de décès qui repose sur des données probantes et après consultations auprès des intervenants.
  • Le Bureau devrait augmenter le nombre d'investigations sur les décès de résidents dans les foyers, en particulier dans les cas de mort douteuse.

Recommandations à l'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario :

  • L'Ordre devrait informer ses membres et son personnel de la possibilité qu'une infirmière ou tout autre professionnel de la santé porte délibérément atteinte à un patient.
  • L'Ordre devrait renforcer son processus d'évaluation lorsqu'il apprend qu'un membre a été renvoyé ou suspendu, ou lorsqu'il a démissionné.
  • L'Ordre devrait revoir régulièrement ses programmes de sciences infirmières.

Recommandations aux foyers de soins de longue durée :

  • Les administrateurs et les directeurs des soins infirmiers devraient recevoir une formation sur les pratiques d'embauche de personnel, sur la conduite d'enquête en milieu de travail et sur leurs obligations de faire rapport au Ministère ou à l'Ordre des infirmières et des infirmiers.
  • Les directeurs de soins infirmiers devraient effectuer des vérifications inopinées lors des quarts de soir et de nuit, et durant les fins de semaine.
  • Les foyers devraient conserver un historique complet des mesures disciplinaires pour chacun de leurs employés.
  • Les foyers devraient recourir le moins souvent possible aux agences de placement d'infirmières extérieures.

Recommandations aux fournisseurs de services de soins à domicile :

  • Les organismes qui dispensent des soins à domicile financés par l'État devraient veiller à ce que leur direction et leur personnel reçoivent une formation dans l'embauche de candidats, la vérification des références et la conduite d'enquête en cas d'incident comme des entrées à domicile non autorisées.

Mme Gillese ajoute qu'un bon nombre des recommandations ne coûtent rien ou presque à mettre en pratique. Pour celles qui nécessitent un financement, elle précise que « leur coût sera proportionnel à la grave menace que représentent les tueurs en série » dans le secteur médical.

Dans sa conclusion, la commissaire dit espérer que son rapport permettra aux familles des victimes et aux survivants d'amorcer leur processus de guérison, et surtout de rétablir la confiance du public dans le système des soins de longue durée de l'Ontario.

Les réactions

Joanne Birtch, la fille de James Silcox, le premier patient auquel Elizabeth Wettlaufer a injecté une dose mortelle d'insuline, espère que les recommandations aboutiront à des actions concrètes.

Les rapports ne sont que des mots sur du papier. Ce qu'il faut maintenant, ce sont des actions. Des actions dans les maisons de retraite, des actions du gouvernement.

Joanne Birtch, fille de James Silcox

Le gouvernement doit faire preuve de leadership, et s’il se met à la tâche, je pense que nous verrons de réelles améliorations dans ce domaine. Les gens ne mourront pas dans ces circonstances, a-t-elle déclaré. Tout le monde mérite une mort naturelle. Mon père n'a pas pu l'avoir.

Une femme devant des caméras.

La fille de James Silcox, Joanne Birtch, a salué les recommandations du rapport tant attendu sur la sécurité des centres de soins de longue durée en Ontario.

Photo : CBC

De son côté, la ministre ontarienne des Soins de longue durée, Merrilee Fullerton, promet d'offrir gratuitement de l'aide psychologique aux proches des victimes pendant deux ans, comme le recommande le rapport.

Mme Fullerton admet qu'il faut « faire plus » pour renforcer le système de soins de longue durée et s'engage à accroître le financement gouvernemental afin de mettre en place les recommandations du rapport, mais sans donner de détails pour l'instant.

Le gouvernement s'engage par ailleurs à présenter d'ici le 31 juillet 2020 un bilan de l'adoption des recommandations de la commissaire Gillese.

Pour sa part, l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario se réjouit de la recommandation d'embaucher plus de personnel infirmier permanent et presse le gouvernement d'aller de l'avant.

C'est essentiel si nous voulons assurer des soins sécuritaires et de qualité, et réduire les coûts liés à des complications évitables, affirme la présidente de l'Association, Doris Grinspun.

La résidence Caressant Care, où sept des huit meurtres ont été commis, a réagi dans un communiqué laconique à la publication du rapport. Caressant Care examinera attentivement ces recommandations et pourrait fournir d'autres commentaires le cas échéant, indique la déclaration. Cependant, en raison de la sensibilité de cette question et du respect des familles, des résidents et du personnel profondément touchés par cette tragédie, nous appelons au respect de la vie privée.

Toronto

Soins et traitements