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Un manque de formation en partie responsable de la surdose de fentanyl d'un poupon

Le pied d'un bambin sur un lit d'hôpital

Traité pour des problèmes respiratoires, le bébé avait reçu par mégarde trois fois la dose de fentanyl prescrite, une erreur qui aurait pu lui être fatale.

Photo : iStock

Radio-Canada

La surdose de fentanyl subie par un poupon alors qu'il était traité au CHUS-Fleurimont en décembre dernier serait notamment attribuable à un manque de formation du personnel, selon ce qui ressort de l'enquête menée par le comité de gestion des risques du CIUSSS de l'Estrie-CHUS.

Traité pour des problèmes respiratoires, le bébé avait reçu trois fois la dose de fentanyl prescrite, une erreur qui aurait pu lui être fatale.

Le CIUSSS de l'Estrie-CHUS ne veut pas commenter précisément le dossier sous prétexte qu'il s'agit d'un dossier confidentiel en vertu de la Loi sur les renseignements personnels. Il reconnait toutefois que trois recommandations ont été soumises par le comité au terme de son enquête, soit que le CIUSSS de l'Estrie-CHUS s'assure de rappeler certaines procédures de soins au personnel, qu'il prodigue une formation adéquate et de manière régulière et que des formations soient associées à l'utilisation des équipements.

Lorsqu'on fait une analyse d'événements qui sortent du lot comme ça, c'est souvent multifactoriel, ce n'est jamais un seul facteur, note la directrice des soins infirmiers Nathalie Schoos. Il y a plusieurs éléments dans le cadre de nos processus qui ressortent, qu'on pourrait appeler défaillants et qui devraient être améliorés pour éviter que ces éléments-là se reproduisent avec d'autres personnes.

L'ensemble des recommandations seront en vigueur d'ici quelques semaines, confirme le CIUSSS de l'Estrie-CHUS.

Nathalie Schoos, directrice des soins infirmiers au CIUSSS de l'Estrie-CHUS.

Nathalie Schoos, directrice des soins infirmiers au CIUSSS de l'Estrie-CHUS

Photo : Radio-Canada

Aucune sanction ne sera portée contre les employés qui ont traité le poupon maintenant âgé de huit mois et dont les séquelles sont toujours inconnues.

On distingue à l'interne ce qu'on appellerait des erreurs, comme une faute d'inattention, où il n'y a pas de sanction, explique Mme Schoos. Par contre, si la personne n'a pas pris les moyens, n'a pas été diligente et prudente dans son mécanisme de soin, c'est là qu'on peut identifier qu'il y a faute professionnelle et que les mesures disciplinaires entrent en ligne de compte.

Entre le 1er avril 2017 et le 31 mars 2018, plus du tiers (35%) des 32 034 événements déclarés par le personnel était lié à la médication, un nombre « à relativiser », prévient le CIUSSS de l'Estrie-CHUS.

C'est notre activité clinique principale dans un corps hospitalier. [...] Le chiffre peut paraître gros lorsqu'on regarde le rapport annuel, mais lorsqu'on le met en comparaison avec l'ensemble de la distribution de médicaments qui se fait, ça relativise un peu la portée.

Nathalie Schoos, directrice des soins infirmiers au CIUSSS de l'Estrie-CHUS

L'hiver dernier, la mère du bébé disait analyser la possibilité d'entamer des poursuites judiciaires contre le CIUSSS de l'Estrie-CHUS. L'établissement affirme que dans pareils cas, il collabore avec les autorités.

Estrie

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