•  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Des solutions proposées pour mieux encadrer le travail des préposées après la mort d’une patiente dans une résidence privée pour aînés

La coroner Julie-Kim Godin. Photo: Radio-Canada / Simon Turcotte
Jérôme Lévesque-Boucher

La deuxième journée d’enquête publique sur le décès de Mme Adrienne Côté, morte à la suite d’une fracture de la hanche causée par une chute à la résidence privée Le Couvent de Trois-Pistoles, le 4 mars 2018, a de nouveau porté sur les conditions de travail et la formation des préposés.

La fille d’Adrienne Côté, Carole Dubé, a expliqué que sa mère est arrivée à la résidence Le Couvent le 29 octobre 2016. Ça a bien été pendant un an. Puis, ça s’est détérioré , a-t-elle précisé.

La fille de Mme Côté a également révélé que ce n’était pas la première fois que sa mère chutait. C’est aussi arrivé au printemps 2017 .

Elle utilisait une marchette pour se déplacer à l’extérieur de sa chambre. Elle essayait beaucoup de faire les choses par elle-même.

Carole Dubé, fille d'Adrienne Côté
Me Dave Kimpton et Mme Adrienne Côté.Me Dave Kimpton du Bureau du coroner (à gauche) et Carole Dubé, fille d'Adrienne Côté (à droite). Photo : Radio-Canada

Dans son témoignage, Mme Dubé a affirmé qu’elle n’a jamais eu l’occasion de parler avec les préposées à la suite de la chute de sa mère. Je n’ai jamais essayé de leur parler non plus. Alyson Beaulieu [qui était présente au moment de la chute de ma mère, le 4 mars], je l’ai vu pour la première fois lors de l’audience [NDLR mardi] .

La fille de Mme Côté a également révélé qu’elle n’a pu parler que très brièvement à la directrice de la résidence, Isabelle Denis. Je lui ai demandé pourquoi ils n’avaient pas appelé l’ambulance, le soir du 4. Le vendredi, elle a parlé à ma soeur. On a eu très peu d’indications sur les raisons de la chute .

Selon Mme Dubé, la dégradation des services était perceptible à la résidence Le Couvent. Pour la nourriture, c’était assez problématique. Les préposés parlaient souvent de leurs conditions de travail et l’entretien ménager était déficient.

Des points divergents

Carole Dubé a dit avoir mis la main sur un deuxième formulaire d’accident rédigé par Mme Alyson Beaulieu, la préposée qui était présente lors de la chute de sa mère. Je l’ai ramassé... parce qu’il traînait sur la table de cuisine de ma mère .

Dans le premier rapport, Alyson Beaulieu a écrit qu’elle a appelé Mme Dubé, le 4 mars, pour la prévenir de la chute de sa mère. Sauf que j’étais chez moi. J’ai vérifié mon afficheur et personne ne m’avait appelé. Il n’y avait pas de message sur mon répondeur non plus .

Témoignage du Dr Tommy Primeau

Le docteur Tommy Primeau a opéré Mme Côté pour une fracture de la hanche, le 5 mars 2018.

La coroner Julie-Kim Godin a autorisé la levée de son secret professionnel pour lui permettre de témoigner librement.

Selon le chirurgien, tous les indicateurs étaient normaux avant et après l’opération qui a eu lieu vers 16 h 30.

La patiente était agitée dans la nuit suivant l’opération, ayant même défait son pansement. L’agitation post-opératoire est fréquemment observée chez une patiente comme Mme Côté, qui souffrait de problèmes cognitifs.

Dr Tommy Primeau

Lecture d’une déclaration écrite de Sophie Drolet

Une déclaration de la propriétaire de la résidence, Sophie Drolet, a été lue par le sergent-enquêteur de la Sûreté du Québec, Mathieu Pigeon.

Considérant que Mme Drolet n’était pas présente aux audiences, elle n’a pas pu être contre-interrogée par l’avocat du CISSS du Bas-Saint-Laurent, Me Pierre Larrivée.

C’est pourquoi Me Dave Kimpton, du Bureau du coroner, a demandé aux médias de ne pas révéler le contenu de cette déclaration écrite avant que le CISSS offre sa réaction.

La façade de la résidence Le Couvent, à Trois-PistolesLa résidence Le Couvent, à Trois-Pistoles Photo : Radio-Canada / Simon Turcotte

Témoignages du CISSS du Bas-Saint-Laurent

Même si la coroner Godin a rappelé, au tout début de l'enquête publique, que l'objectif de ces audiences n'est pas de faire le procès de la résidence Le Couvent, les témoignages de représentantes du CISSS ont très peu portés sur le décès de Mme Côté mais plutôt sur la gestion de la résidence.

Dans un premier temps, l'inspectrice Hélène Villeneuve est venue présenter un rapport d'inspection qu'elle a réalisé à la suite d'un mandat reçu le 5 février 2018 par la présidente et directrice générale duCISSS, Isabelle Malo.

Dans son rapport, Mme Villeneuve a fait état de nombreuses défaillances en ce qui a trait à la sécurité et les services offerts à la résidence Le Couvent. Dans un premier temps, elle a indiqué à la coroner Godin que les communications entre la direction et les employés étaient déficientes.

Nous avons noté que de nombreux dossiers de résident n'étaient pas à jour ou qu'ils étaient incomplets. Nous avons même trouvé des dossiers où le médecin traitant du patient est décédé.

Hélène Villeneuve, vérificatrice du CISSS du Bas-Saint-Laurent

En ce qui a trait à la sécurité des résidents, la vérificatrice a noté que des narcotiques étaient facilement accessibles alors que les normes en vigueur stipulent qu'ils doivent être verrouillés à clé. Ils étaient dans une pièce où la porte étaient censée être barrée. Or, durant nos vérifications périodiques, nous avons remarqué à plusieurs reprises qu'elle ne l'était pas , a affirmé Mme Villeneuve.

Hélène Villeneuve a aussi souligné que les directives professionnelles n'étaient pas toujours respectées à la résidence Le Couvent.

La liste de défaillances présentées par Mme Villeneuve parlait aussi de médicaments non-prescrits ou périmés donnés aux patients, de repas peu équilibrés, de confusion sur les rôles que chaque employé devait assurer et d'horaires incluant des préposé(e)s en formation laissés à eux-mêmes.

De nombreux résidents ont remarqué que les préposés parlaient souvent de leurs conditions de travail.[...] Ça teintait l'atmosphère de la résidence Le Couvent.

Hélène Villeneuve, vérificatrice du CISSS du Bas-Saint-Laurent

Contrairement à ce que les préposés ont dit à la coroner mardi à l'effet qu'il n'y avait pas de protocole lors de chutes, Mme Villeneuve a révélé qu'il y en avait bel et bien un. Il y a eu une rencontre entre la propriétaire (Sophie Drolet), la directrice (Isabelle Denis) et les employés en janvier 2018 sur le protocole d'accueil des résidents. Ce protocole incluait bel et bien une procédure pour les chutes , a-t-elle affirmé.

Des recommandations

Par la suite, l'adjointe à la direction de la qualité, de l'évaluation, de la performance et de l'éthique clinique du CISSS, Louise Brassard, a refait la chronologie des événements qui ont mené à la révocation de la certification de la résidence, au début du mois de juin.

Considérant les faits énumérés par Mme Villeneuve lors de son témoignage, elle a proposé une série de recommandations pour que les préposées soient mieux outillées pour faire face à des situations comme la chute de Mme Côté.

Elle a notamment proposé un comité de réflexion national pour réétudier les conditions de travail des préposés. Elle a également suggéré que le délai d'un an accordé aux préposés avant de suivre leur formation soit mieux balisé tout en proposant qu'un processus d’intégration et d’orientation des préposées pour mieux connaître les protocoles de la résidence, y compris en ce qui a trait à la sécurité, soit mis en place.

La troisième journée d'audiences laissera place aux représentations des parties intéressées. Me Pierre Larrivée (CISSS), Mme Carole Dubé (fille d'Adrienne Côté) et Me Manon Gaudreault (DPCP) prendront la parole.

Bas-Saint-Laurent

Justice et faits divers