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Décès de Mme Adrienne Côté : des lacunes sur la formation des préposés à la résidence?

La résidence Le Couvent, à Trois-Pistoles

Photo : Radio-Canada / François Gagnon

Jérôme Lévesque-Boucher

Lors de la première journée de l'enquête publique du coroner sur le décès de Mme Adrienne Côté, décédée en avril 2018 à la suite d'une chute à la résidence Le Couvent de Trois-Pistoles, de nombreuses lacunes en lien avec la formation des préposées aux bénéficiaires ont été soulevées.

Mise à jour : lors de la deuxième journée des audiences, un médecin a spécifié que Mme Côté n'est pas morte à la résidence Le Couvent, mais bien au CHSLD de Trois-Pistoles, après l'opération qu'elle a dû subir après sa chute à la résidence du Couvent.

La première journée était surtout réservée à des témoignages d'employés de la résidence Le Couvent, au moment de la chute de Mme Côté.

Lors de sa déclaration d'ouverture, la coroner Julie-Kim Godin a insisté sur l'importance de ne pas percevoir cette enquête publique comme un procès.

Elle a également souligné que le retrait de la certification de la résidence Le Couvent, survenu la semaine dernière, n'influence en rien la démarche.

Le but de cette enquête est de faire la lumière sur les circonstances du décès de Mme Côté et non de déterminer des responsabilités criminelles. On ne fait pas, ici, le procès de la résidence Le Couvent.

Julie-Kim Godin, coroner

La coroner a ensuite présenté les faits connus à la cour. Le 4 mars 2018, Mme Côté a chuté dans sa chambre sans témoin. Elle a subi un examen au Centre hospitalier de Trois-Pistoles le 5 mars 2018. Puis, sa condition s'est détériorée. Elle est décédée le 23 avril 2018, a-t-elle relaté.

Témoignage d'Isabelle Denis

C'est le témoignage d'Isabelle Denis, directrice de la résidence, qui a retenu l'attention en fin de journée.

Mme Denis était directrice de la résidence Le Couvent au moment où Mme Côté a chuté, en mars 2018. Elle a une formation d'infirmière auxiliaire et avait, sous sa gouverne, entre 8 et 10 préposés.

Isabelle Denis a expliqué qu'elle avait plusieurs tâches à la résidence Le Couvent. Administrer la résidence, gérer la petite caisse, assurer la rentabilité, former le personnel, etc.

Dans son témoignage, elle a affirmé que c'est la propriétaire, Mme Sophie Drolet, qui était responsable des embauches. Elle se rappelle avoir été appelée par la préposée présente le soir du 4 mars 2018, Alyson Beaulieu, qui lui a expliqué ce qui s'est produit ce soir-là.

Ce qui m'a été dit à ce moment, c'est que Mme Côté n'avait pas de douleur particulière. On avait donc choisi de ne pas appeler l'ambulance. J'avais aussi vérifié avec Aubin Rioux, qui était là et qui m'affirmait qu'il ne trouvait pas que Mme Côté était en douleur.

Isabelle Denis, directrice de la résidence Le Couvent au moment du décès de Mme Côté

Lors d'une précédente déclarations aux enquêteurs, Mme Denis avait affirmé qu'un protocole en cas de chute avait été mis en place en mai 2018. Je dois revenir là-dessus. Il y en avait un avant. Je l'affichais toujours au bureau des préposés mais ils et elles avaient tendance à ne pas les lire, tranche la directrice.

On leur disait aussi d'appeler la ligne 811 (Info-Santé) s'ils avaient des questions. Si c'est plus urgent, d'appeler le 911.

Isabelle Denis, directrice de la résidence Le Couvent

En contre-interrogatoire mené par l'avocat du CISSS du Bas-Saint-Laurent, Me Pierre Larrivée, Mme Denis a toutefois admis qu'elle n'avait jamais parlé ou fait autoriser cette directive par la propriétaire, Sophie Drolet.

Par ailleurs, le sergent-détective aux crimes majeurs de la Sûreté du Québec, Mathieu Pigeon a expliqué que les rencontres qu'il a eues avec la fille de Mme Côté, Carole Dubé, et avec la propriétaire de la résidence Le Couvent, Sophie Drolet, laissent présager que les circonstances du décès sont nébuleuses. Tout ce qui a entouré le transfert de Mme Côté à l'hôpital, ce n'est pas clair, a relaté le sergent-détective.

La cour lors de l'enquête publique sur le décès de Mme Côté.

Les témoignages se dérouleront, en principe, jusqu'au 14 juin.

Photo : Radio-Canada / Patrick Bergeron

Témoignage de Daniel Leblanc

Le gardien de nuit à la résidence, Daniel Leblanc, a expliqué qu'il n'a eu qu'une formation sommaire lors de son arrivée comme employé de la résidence Le Couvent. C'est le gardien régulier, de jour, qui m'a donné ça, a-t-il expliqué à la coroner.

M. Leblanc a souligné qu'il a tout de même 22 ans d'expérience à titre de préposé aux bénéficiaires au Foyer de Rimouski.

Il a affirmé que lors de son arrivée à la résidence du Couvent, à 22 h, la préposée aux bénéficiaires Alyson Beaulieu, lui a dit que Mme Côté était tombée en soirée.

Il a relaté que dans la nuit du 4 mars, une autre résidente, Mme Gisèle Dumont, a sonné la cloche de Mme Côté puisque cette dernière était trop éloignée de celle-ci. Elle se tordait de douleur. Lors de mes rondes de surveillance de 1 h et de 3 h du matin, elle dormait. Elle semblait correcte. C'est vers 4 h 30, si je me rappelle, qu'on la trouvée se tordant de douleur dans sa chambre.

C'est à ce moment, selon M. Leblanc, que l'ambulance a été appelée.

Après l'incident, on a changé de méthode. On a dit qu'au moment où il y avait une chute, même si tout semble correct, on l'envoie à l'hôpital.

Daniel Leblanc, gardien de nuit de la résidence Le Couvent

Lors du contre-interrogatoire, Me Pierre Larrivée, a demandé à M. Leblanc quelles sont ses responsabilités entre les rondes de surveillance. On lave les planchers, des choses comme ça, a expliqué le témoin.

Témoignage d'Alyson Beaulieu

Alyson Beaulieu est la préposée aux bénéficiaires qui était présente lorsque Mme Côté a chuté. Au moment de l'incident, elle travaillait à la résidence depuis trois semaines.

C'était ma première expérience. J'ai eu deux jours de formation, a-t-elle expliqué à la coroner.

La journée du 4 mars, Mme Beaulieu avait un quart de travail de 14 h à 22 h. À 20 h, j'ai entendu un verre casser dans la chambre de Mme Côté. Elle m'a dit qu'elle avait chuté mais elle ne se souvenait plus comment, de dire la préposée.

Elle m'a dit qu'elle est tombée vers l'arrière. Elle me disait avoir mal à l'aine. J'ai vérifié et je n'ai pas vu d'ecchymose.

Alyson Beaulieu, préposée aux bénéficiaires

C'est à ce moment de son témoignage que Mme Beaulieu a admis qu'il n'y avait aucune procédure en place pour les chutes, à la résidence Le Couvent, ce qui corrobore les dires de Daniel Leblanc.

La coroner Godin a demandé à Mme Beaulieu s'il y avait des infirmiers ou d'infirmières cliniciennes à la résidence. Non, on avait pas accès à une infirmière en dehors des heures de bureau. Et si ça survenait la fin de semaine, ça allait à lundi, a répondu la préposée.

Palais de justice de Rivière-du-Loup.

Palais de justice de Rivière-du-Loup.

Photo : Radio-Canada / Patrick Bergeron

D'autres témoignages de préposés

Le préposé Aubin Rioux était présent, le soir du 4 mars. Il n'a jamais été informé qu'Alyson Beaulieu n'avait reçu qu'une formation sommaire et qu'il était censé superviser son travail.

De son côté, la préposée Louise Bourgouin a retrouvé Mme Côté en douleur, dans sa chambre, dans la nuit du 4 au 5 mars. La seule indication que j'ai reçue, à mon arrivée à minuit, c'est que Mme Côté était tombée et qu'il fallait que je la surveille aux heures. Puis vers 5h, c'est Mme Dumont (Gisèle) qui nous a alerté. J'ai appelé l'ambulance tout de suite. Elle ne parlait pas, elle gémissait, a-t-elle relaté.

Sonia Mancini, préposée depuis 2012 au Couvent, a aussi témoigné. Elle affirme qu'elle n'a donné qu'une formation de base sommaire à Alyson Beaulieu. Avec une meilleure expérience et une formation adéquate, Alyson Beaulieu aurait pu agir plus rapidement, a-t-elle admis.

Tous ont reconnu qu'il y a des lacunes en ce qui a trait à la formation des employés. La coroner Godin a également questionné à plusieurs reprises les témoins quant à l'absence d'une infirmière clinicienne à la résidence Le Couvent.

Selon la coroner Godin, la propriétaire de la résidence Le Couvent, Sophie Drolet, a actuellement des problèmes de santé. Il est possible qu'elle ne soit pas en mesure de témoigner lors de l'enquête, a-t-elle expliqué.

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