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Noyade d’un élève : la qualification des enseignants en piscine à revoir, selon le coroner

Blessing Claudevy Moukoko était un étudiant de l'école Père-Marquette. Photo: Facebook / École Père-Marquette
Radio-Canada

Blessing Claude Moukoko, 14 ans, est resté au fond d'une piscine de Montréal pendant près de 40 minutes avant que quelqu'un s'aperçoive de sa noyade, le 15 février 2018. Dans son rapport, dévoilé mardi, le coroner constate que la surveillante-sauveteuse ne pouvait pas se consacrer exclusivement à sa fonction en raison du manque de formation du professeur remplaçant. De plus, le cours n'était pas adapté aux élèves qui ne savent pas nager.

Un texte de Thomas Gerbet

Le coroner Louis Normandin, bouleversé, a fait le récit d'une « cascade tragique » de situations qui ont mené à la noyade de Blessing Claude Moukoko, à la piscine Père-Marquette, dans Rosemont.

« Quand vous voyez le film [des caméras de surveillance], c’est assez prenant. Les gens circulent au bord de la piscine, l’eau est toute calme [...] On voit toutes les erreurs qui ont été commises ». a-t-il indiqué en conférence de presse. Selon lui, ce décès était « grandement évitable ».

Le principal constat de son rapport, c'est que le professeur d'éducation physique remplaçant n'avait pas terminé la formation de natation de 90 heures dans le cadre de son baccalauréat. C’est la raison pour laquelle la sauveteuse a dû l'assister dans l'enseignement.

« De facto, celle-ci devient en quelque sorte instructrice et ne peut plus assurer adéquatement la surveillance des nageurs puisqu’elle est affectée à d’autres tâches », écrit le coroner.

Nul ne peut à la fois porter toute son attention à la surveillance et offrir un enseignement de qualité.

Louis Normandin, coroner.

Le fil des événements :

  • 15 février, 9 h, dernier exercice du cours. Claude Blessing Moukoko s'engage pour deux longueurs en partant de la partie peu profonde de la piscine. Avant même qu’il n’atteigne la mi-longueur, il s’arrête, quelques instants, à deux reprises, et se met debout, en appui sur le fond de la piscine. Reparti, il continue dans la partie profonde.
  • 9 h 02, l'adolescent coule au fond de l'eau en traversant la partie profonde.
  • 9 h 10, période de bain libre. Le professeur et la sauveteuse sont debout sur le bord, mais pas assis sur la chaise haute.
  • 9 h 15, les élèves sortent de l'eau. Le professeur et la sauveteuse balaient visuellement la piscine depuis la partie peu profonde, sans en faire le tour et sans en inspecter le fond.
  • Le professeur ne fait pas l'appel et choisit d'attendre les élèves dans l’escalier pour récupérer leur auto-évaluation. Voyant qu'il manque la feuille de Blessing, il conclut que l'élève est allé directement au vestiaire.
  • 9 h 30, les élèves du cours suivant se présentent et forment un attroupement au bord de la piscine après avoir remarqué ce qu'ils croient être un mannequin au fond de l'eau
  • 9 h 40, la sauveteuse se précipite au fond de l’eau pour repêcher Blessing Claude Moukoko. Il est inconscient. La réanimation cardiorespiratoire débute.
  • 9 h 53, les ambulanciers arrivent sur place
  • 10 h 24, le rythme cardiaque de l'adolescent se stabilise
  • 10 h 26, transport à l'hôpital Maisonneuve-Rosemont où il subit un nouvel arrêt cardiaque
  • 12 h 34, transfert à l'hôpital Saint-Justine
  • 17 février, 18 h 30, décès neurologique en raison de dommages cérébraux sévères et irréversibles
  • 21 février, 6 h 25, interruption des soins

Au visionnement des images de la piscine captées par les caméras, l’inaptitude à nager du jeune Moukoko est flagrante et la précarité de la situation à le voir ainsi accéder à la partie profonde saute aux yeux.

Louis Normandin, coroner

Analyse du coroner

Louis Normandin en conférence de presse Le coroner Louis Normandin Photo : Radio-Canada

Parmi les 19 élèves présents, plusieurs ne savent pas nager ou très peu. Les élèves n’ont pas été soumis à un test d’aptitude formel à leur premier cours pour détecter précisément les non-nageurs. La question leur a simplement été posée à savoir lesquels parmi eux savaient nager et la réponse donnée à main levée.

Blessing Claude Moukoko a dit qu’il ne savait pas nager. Durant le premier cours, il ne s’est pas rendu dans la partie profonde. Plusieurs élèves ont constaté, parfois d’un seul coup d’œil, les difficultés manifestes de leur ami Blessing à se tenir hors de l’eau. Il avait peur, coulait rapidement, semblait épuisé, essoufflé, cherchait à s'accrocher au bord.

L’écart important qui existe entre l’appréciation des qualités de nageurs de Blessing faite par ses camarades et celle du professeur est, pour le moins, préoccupant.

Louis Normandin, coroner

Le professeur d’éducation physique trouvait que l'adolescent se sentait bien, se débrouillait plutôt bien, mieux en fait que plusieurs de ses camarades à qui il jugeait prioritaire de porter plus d’attention.

Ce jour-là, Claude Blessing Moukoko se voit attribuer par son professeur la note enviable de 4/5 pour sa performance au cours.

Recommandations

Le coroner adresse ses recommandations au ministère de l'Éducation du Québec.

« La prévention de la noyade d’abord, et non pas l’acquisition de compétence technique de natation, devrait être l’objectif prioritaire des cours de natation de base offerts en milieu scolaire », écrit le coroner.

Il recommande que le programme Nager pour survivre Plus, de la Société de sauvetage du Québec, soit formellement intégré aux cours de natation dispensés en milieu scolaire et que la réussite de ce programme par l’élève soit un prérequis obligatoire à l’acquisition ultérieure de compétences techniques des différents types de nage.

Le coroner recommande aussi qu'un professeur d’éducation physique qui encadre un cours en piscine ait achevé le profil de formation en natation de 90 heures dans le cadre de son baccalauréat et que, dans le cas où le cours est donné par un instructeur, celui-ci possède une certification de grade 2.

Entrevue avec le coroner Louis Normandin

Selon le coroner, le cours de natation devrait être sous la supervision constante et simultanée d’un enseignant, qui donne le cours, et d’un sauveteur ou surveillant, qui n’a d’autre tâche que de surveiller. D'ailleurs, la sauveteuse n'a même pas le souvenir d'avoir vu l'adolescent durant le cours.

Si ces conditions ne sont pas réunies, les cours de natation en milieu scolaire devraient être suspendus jusqu'à nouvel ordre, demande le coroner.

Louis Normandin n'exclut pas que d'autres facteurs soient en cause, comme le reflet du soleil sur une eau agitée ou l'angle mort qui rendent invisible le fond de l’eau de la partie profonde. « Mais ces facteurs extrinsèques sont potentiellement toujours opérants, écrit-il, et justifient d’autant plus une surveillance adéquate et infaillible. »

Réactions

L'arrondissement Rosemont-La Petite-Patrie affirme prendre très au sérieux les recommandations du coroner. « Elles seront traitées en collaboration avec tous nos partenaires et les instances responsables de la réglementation en vigueur. », écrit le maire François William Croteau, dans un communiqué.

L’arrondissement tient à rappeler que le jour de l’accident, les normes de ratio et d’encadrement étaient respectées et que le sauveteur en poste avait toutes les qualifications requises.

De son côté, la Commission scolaire de Montréal prend acte des recommandations du coroner et mettra en place les mesures nécessaires. « Notre devoir est de faire le maximum pour renforcer nos pratiques afin d'éviter que de tels événements se reproduisent », a commenté la présidente de la CSDM, Catherine Harel Bourdon.

La ministre déléguée à l'Éducation, Isabelle Charest, ne croit pas qu'il soit nécessaire de suspendre les cours.

« On peut commencer les travaux sans tout arrêter, a-t-elle dit lors d'une mêlée de presse en marge du caucus de la Coalition avenir Québec. Pour nous, la priorité, c’est d’avoir un lieu sain et sécuritaire pour les enfants pour évoluer. C’est une situation extrêmement tragique et on va voir comment les recommandations sont applicables pour la suite. »

Enfin, le directeur général de la Société de sauvetage du Québec, Raynald Hawkins, applaudit les recommandations. Il souhaite qu'on mette fin à la pratique de coenseignement de la part des sauveteurs. Selon lui, il faudrait même exiger que les enseignants renouvellent leur formation en cours de carrière.

Noyade

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