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Mort après une injection de morphine : le coroner invoque un manque de surveillance

Jimmy Lee Durocher.
Jimmy Lee Durocher Photo: Courtoisie

Le Bureau du coroner presse le ministère de la Santé d'appliquer encore plus étroitement le protocole de surveillance des patients recevant des injections de morphine. Dans un rapport publié lundi, le coroner estime en effet que ce protocole n'a pas été respecté dans le cas de Jimmy Lee Durocher, victime d'un arrêt cardiorespiratoire ayant suivi l'injection de cette substance pour traiter des douleurs abdominales.

Un texte d'Hugo Prévost

D'abord opéré au Centre hospitalier régional de Lanaudière pour se faire enlever l'appendice, le 14 janvier dernier, le jeune homme de 17 ans reçoit quelques heures plus tard une dose de morphine pour calmer la douleur. S'ensuivent une forte baisse de pression et l'apparition de problèmes respiratoires qui conduisent à la mort de l'adolescent.

Dans son rapport, le coroner écrit que l'infirmière de garde venue prendre la pression de Jimmy Lee Durocher n'a pas détecté qu'il y avait effectivement un problème, et que le jeune homme montrait déjà les signes annonciateurs d'un arrêt cardiorespiratoire.

On y précise qu'au moment de venir prendre les signes vitaux, l'infirmière a remarqué qu'une pince servant à la mesure de la saturation n'était plus accrochée au doigt du patient. Après l'avoir raccrochée, elle a rapidement noté que la valeur de saturation était revenue près de zéro, soit la normale, puis elle a quitté la chambre sans attendre une nouvelle lecture de l'appareil.

La mère du jeune homme, restée à son chevet, a bien signalé qu'il y avait urgence, mais on lui a expliqué que les infirmières procédaient alors à un changement de quart et qu'elles ne pouvaient pas s'occuper des patients dans l'immédiat.

L'alarme de l'appareil mesurant les signes vitaux s'est déclenchée quatre fois au total, mais les trois infirmières responsables ont pensé que c'était la machine qui avait un problème.

Un médicament redoutable

Dans son rapport, le coroner mentionne que la morphine peut toujours, une fois reçue, « entraîner une dépression du système nerveux central et en particulier des centres de contrôle de la respiration ». Le patient risque alors de glisser dans un état de somnolence évoluant vers une baisse du niveau d'oxygène dans le sang, et, ultimement, vers un arrêt cardiorespiratoire.

Comme Jimmy Lee Durocher n'avait encore jamais reçu de morphine, il aurait dû faire l'objet d'une surveillance plus étroite de la part du personnel soignant, note encore le rapport.

L'infirmière qui a administré la morphine n'a pas respecté les protocoles de surveillance. Ce manquement a malheureusement influencé défavorablement deux de ses collègues qui n'ont pas jugé à propos de vérifier par elles-mêmes l'état clinique de leur patient.

Extrait du rapport du Bureau du coroner

La mort du jeune homme était « hautement évitable », ajoute-t-on.

Le rapport précise enfin que l'hôpital a depuis apporté des correctifs pour éviter que la situation ne se reproduise.

L'infirmière principalement mise en cause dans cette affaire a été congédiée. Les deux autres ont reçu des suspensions de 35 et 60 jours, respectivement.

La famille déposera une poursuite contre le centre hospitalier au cours des prochains jours. Selon l'avocat Jean-Pierre Ménard, il y a des motifs évidents pour recourir aux tribunaux dans cette affaire.

« Il avait des soubresauts, des signes de convulsion. Il avait une hypertension […] Ça n’a pas été reconnu ou ça a été attribué faussement à la machine, alors que c’était le patient qui était en train de suffoquer », a expliqué Me Ménard à Radio-Canada.

Le coroner Louis Normandin expliquera son rapport en conférence de presse, mardi à Montréal.

Avec des informations d'Olivier Bachand

Médecine

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