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Quelques mètres de plus et Air Canada était au centre du pire accident de l'histoire, dit le NTSB

Un avion décolle et d'autres sont au sol.
L'aéroport de San Francisco Photo: The Associated Press / Jeff Chiu
Radio-Canada

L'avion d'Air Canada au centre d'un incident à l'aéroport de San Francisco, l'an dernier, aurait pu causer « le pire accident de l'histoire de l'aviation », selon le rapport final du Conseil national de la sécurité des transports des États-Unis (NTSB) publié vendredi.

Le rapport souligne aussi la nécessité de signaler plus rapidement les situations dangereuses avant que des preuves ne soient perdues.

Le 7 juillet 2017, un avion d'Air Canada avait failli s'écraser sur des avions alignés au sol à l'aéroport international de San Francisco, passant à 18,2 mètres à peine au-dessus du sol.

Plus de 1000 personnes ont été mises en danger, selon le rapport.

Les pilotes, qui sont actuellement suspendus de leurs fonctions, ont été lents à signaler l'incident à leurs supérieurs. Quand ils l'ont fait, l'avion avait déjà effectué un autre vol et l'enregistrement vocal initial qui rendait compte de l’incident avait été effacé par un autre enregistrement.

En fait, le commandant de bord d'Air Canada, identifié comme étant Dimitrios Kisses, devait signaler l'incident de San Francisco à la compagnie aérienne dès que possible, mais ne l'a pas fait parce qu'il était « très fatigué » et en retard. Il a attendu jusqu'au lendemain.

Selon le NTSB, l'enregistrement aurait pu aider les enquêteurs à comprendre pourquoi les pilotes d'Air Canada ont raté la piste d’atterrissage et étaient sur le point d'atterrir sur une voie de circulation où se trouvaient quatre autres avions. L'appareil d'Air Canada a aussi presque percuté d’autres avions prêts à décoller, remplis de passagers.

Dans un rapport préliminaire publié le mois dernier, le NTSB affirmait qu'au moment de l'incident, le pilote responsable du vol était éveillé depuis 19 heures consécutives et son copilote, depuis 12 heures. Aucun des deux n'avait fait de sieste pendant le vol et les deux respectaient les règles de Transport Canada.

Pire accident de l'histoire

L'accident le plus meurtrier de l’histoire de l’aviation s'est produit en 1977, lorsque deux Boeing 747 sont entrés en collision sur une piste à Tenerife, aux îles Canaries, faisant 583 morts.

Les recommandations du NTSB

Le NTSB envisage de recommander que les enregistreurs du poste de pilotage gardent en banque les 25 dernières heures de vol. Les règles actuelles mettent la barre à deux heures.

Le rapport critique également le fait que l'industrie du transport aérien se fie seulement aux déclarations des pilotes pour intervenir lorsqu’il y a des problèmes de sécurité. Il suggère que l'industrie et l’Administration fédérale de l’aviation (FAA) envisagent des mesures plus strictes pour intervenir après une situation dangereuse.

Le NTSB reproche aussi à la FAA de n'avoir eu qu'un seul contrôleur en service au moment de l'incident et recommande un meilleur éclairage pour indiquer aux pilotes qu'une piste est fermée la nuit.

L'organisme propose enfin la mise au point d'une technologie permettant de mieux avertir les pilotes et les contrôleurs de la circulation aérienne lorsqu'un avion semble dévier de sa trajectoire pour se rendre sur une piste.

Air Canada se défend

Le conseil d’administration du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) avait déterminé, le mois dernier, que la confusion des pilotes d'Air Canada avait été causée par la fermeture, cette nuit-là, de l’une des deux pistes d’atterrissage parallèles.

Les pilotes avaient été avertis de cette fermeture dans un document qui leur avait été remis. Neuf autres avions avaient effectué des atterrissages de routine après la fermeture de la piste.

Air Canada a indiqué au NTSB qu'elle avait pris des mesures pour accroître la sécurité depuis l'événement, notamment en mettant l'accent sur les procédures appropriées lors des approches à l'atterrissage. Une formation particulière, pour familiariser les pilotes avec l'aéroport de San Francisco a aussi été dispensée.

« Il convient de noter que les recommandations du NTSB ne s'adressent pas spécifiquement à Air Canada et portent sur de nombreux points à améliorer », a déclaré Peter Fitzpatrick, porte-parole d'Air Canada.

Dans un courriel, Air Canada a aussi indiqué que le NSTB considérait que la compagnie aérienne avait un programme de sécurité et une culture de signalement « solides ».

Avec les informations de Associated Press, et CBC

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