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L'hôpital Sainte-Justine change ses pratiques après la mort accidentelle de deux patients

Entrevue avec Marc Girard
Radio-Canada

C'est probablement une dose excessive de potassium qui est à l'origine des deux décès qui ont secoué le Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine à la fin de 2016, révèlent les rapports du coroner Jacques Ramsay rendus publics lundi. L'hôpital affirme avoir rapidement révisé ses façons de faire.

Un texte de Davide Gentile

Le premier des deux décès est celui de Kaylynn Mianscum Kelly, âgée de 3 mois, survenu le 18 novembre 2016. Originaire de la communauté Anichinabé de Lac-Simon, en Abitibi, l'enfant est transférée à Sainte-Justine peu après sa naissance en raison de multiples problèmes de santé. Trisomique, elle a des problèmes cardiaques et fait face à une possible déshydratation.

Les médecins prescrivent verbalement un soluté, auquel une infirmière doit ajouter du potassium. Malheureusement, l'infirmière se trompe dans le dosage.

L'enfant a donc reçu 10 fois plus de potassium que ce qui était prévu à l'origine.

Le coroner Jacques Ramsay

Kaylynn fait un arrêt cardiorespiratoire. On réussit à la réanimer, mais le pronostic est mauvais. En accord avec la famille, l'équipe médicale s'oriente vers « des soins de confort ». L'enfant meurt à 15 h 48, le 18 novembre.

Quelques semaines plus tard, un autre enfant meurt à Saint-Justine.

Ghali Chorfi, 23 mois, combat alors un cancer. Il fait un arrêt cardiaque, est réanimé, mais son état se détériore. Il meurt peu après, aux soins intensifs.

En aucun temps, il n'y a lieu de soupçonner un geste malveillant.

Le coroner Jacques Ramsay

Mais le coroner conclut que le petit est mort « probablement par l'injection par inadvertance d'une solution intraveineuse de phosphate de dipotassium en lieu et place de la solution saline prévue ». La proximité des deux décès et le fait que la manipulation du potassium ait pu jouer un rôle dans les deux cas interpellent le coroner.

Si les circonstances de ces décès sont différentes, la principale cause souche est la même. [...] Si on a des solutés à préparer, il faut s'assurer que ce soit fait sous la supervision d'un pharmacien.

Le coroner Jacques Ramsay

Des façons de faire révisées

Les employés de Sainte-Justine semblent avoir été perturbés par ces événements. « Les deux événements se sont produits à trois semaines d'intervalle, alors que des événements avec le potassium, nous n'en avions pas connu depuis 10 ans », affirme le directeur des services professionnels de l'hôpital, Marc Girard.

Est-ce que les tragédies ont pu être provoquées par un manque de personnel? « C'est la première chose qu'on a vérifiée. Et les équipes étaient complètes dans l'unité quand c'est survenu », dit-il.

« Nous avons revu l'ensemble des processus », assure Marc Girard.

L'institution affirme avoir rencontré chaque membre du personnel et les familles frappées. Le coroner souhaite que le CHU Sainte-Justine partage ces expériences avec le reste du réseau, ce qu'a fait Sainte-Justine, indique Marc Girard. « On a invité les autres établissements. On leur a fait part de nos expériences et des moyens que nous avons pris. Ce sera à eux de les adapter dans leur milieu. »

Radio-Canada a tenté d'obtenir une réaction des parents de la petite Kaylynn Mianscum Kelly, mais ceux-ci sont encore sous le choc. Ils préfèrent pour l'instant ne pas parler aux médias.

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