•  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  • Exclusif
  • Des médecins ontariens surfacturent l’assurance maladie sans être punis

    Les explications de Julie-Anne Lapointe

    Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario est incapable de lutter adéquatement contre la fraude et les paiements indus réclamés par les médecins à la Régie de l'assurance-santé de l'Ontario (RASO). Des documents obtenus par Radio-Canada montrent que de nombreuses factures douteuses ne font pas l'objet de suivi. Et quand le ministère exige des remboursements, il est impuissant à récupérer les sommes qui lui sont dues.

    Une enquête de Christian Noël, correspondant à Toronto

    Des cas de fraude potentielle qui ne font pas l’objet de suivis. Des facturations erronées de 3 millions de dollars, déjà établies, pour lesquelles aucune demande de remboursement n’a été effectuée. Des sommes en voie d’être récupérées qui tombent dans l’oubli.

    Dans son ensemble, la lutte contre la fraude et contre la surfacturation en Ontario permet de récupérer à peine 0,001 % du budget total de la RASO. Les médecins ontariens facturent 12 milliards de dollars par année à l'organisme gouvernemental. « C’est moins qu’une goutte d’eau dans l’océan, c’est pathétique », dénonce la porte-parole néo-démocrate en matière de santé, France Gélinas.

    Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée reconnaît que la fraude et la surfacturation existent. Toutefois, il n’a aucune idée de l’ampleur exacte du problème, notamment parce que, depuis 2005, il n’y a plus d’inspecteurs qui se rendent dans les bureaux des médecins pour y faire enquête.

    Le ministère n’a pas la capacité de voir s’il y a des anomalies et est incapable de faire des enquêtes de façon adéquate pour valider si l’information offerte par les médecins est valide ou pas.

    Gilles LeVasseur, professeur de droit, de gestion et d'économie à l’Université d’Ottawa

    L'Association des médecins de l'Ontario refuse pour sa part de demander à ses médecins de rembourser les montants qu'ils ont surfacturés à l'assurance maladie.

    Le président de l'association, Shawn Whatley, indique qu'il s'oppose à la fraude, mais qu'il est difficile d'avoir une relation d'affaires avec le gouvernement alors que les médecins sont sans contrat de travail depuis quatre ans.

    Shawn Whatley se défend de prendre en otage les deniers publics dans le but de faire pression sur le gouvernement dans sa dispute contractuelle.

    La vérificatrice générale dénonce le laxisme du gouvernement

    La vérificatrice générale, dans son rapport de 2016, dénonçait le laxisme du gouvernement ontarien, qui « ne s’emploie pas activement à recouvrer les paiements en trop au moyen d’examens proactifs ».

    « Le fait de ne pas avoir de fonction d’inspecteur a limité la capacité du ministère de recouvrer les paiements indus », ajoutait-elle.

    Qui est responsable de protéger les Ontariens contre la fraude et la surfacturation erronées? Personne! On ne fait pas d’enquête proactive.

    France Gélinas, porte-parole néo-démocrate en matière de santé

    Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée rétorque qu’un mécanisme de vérification existe et que « les dossiers de 200 à 300 médecins sont révisés de façon aléatoire chaque année ». Ce qui représente à peine 1 % des 30 000 médecins de la province.

    Des remboursements difficiles à obtenir

    Selon les documents obtenus par Radio-Canada, le ministère a obtenu 48 remboursements volontaires en deux ans. Mais on ne dévoile pas combien de demandes de remboursement sont restées sans réponse. Le ministère, nous dit-on, ne conserve pas ce genre de données. Aucun suivi n'est donc possible, signale Gilles LeVasseur.

    Si on ne craint pas de se faire prendre, « s’il n’y a pas de mécanisme de contrôle et de suivi, croit le professeur, c’est plus facile, c’est plus tentant pour un médecin d’exagérer sa demande de remboursement à l’assurance maladie ».

    Il ne faudrait pas croire que tous les médecins sont des fraudeurs, soutient France Gélinas. Parfois, la surfacturation résulte d’une erreur de bonne foi, par exemple en inversant deux chiffres dans un code de services.

    « Les médecins sont des êtres humains, dit-elle, ils font des erreurs. Mais quand on les découvre, il faut apporter des corrections. Ce que le ministère ne fait pas, du moins pas autant qu’il le devrait. »

    Le gouvernement répond en des termes plutôt vagues.

    Depuis l’an dernier, nous avons augmenté notre capacité dans le but d’accroître le nombre de révisions de dossiers et des actions ont été prises pour améliorer l’imputabilité du système.

    Helena Jaczek, ministre de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario

    Mais ni la ministre ni le ministère n’ont donné plus de précisions sur les mesures concrètes qui ont été mises en place.

    L'exemple des échocardiographies

    Même quand des anomalies sont découvertes, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée peine à obtenir des remboursements. Sans compter que « le ministère ne fait plus de suivi auprès de tous les médecins qui ont présenté des factures inappropriées dans le passé », écrit la vérificatrice générale.

    Par exemple, en 2015-2016, un pneumologue qui a travaillé 361 jours a facturé 1,3 million de dollars à la province, soit près de cinq fois la limite prévue.

    En 2016, 3,2 millions de dollars ont été versés en trop aux médecins, en raison de facturation erronée liée à des échocardiographies, qui permettent de mesurer le rythme cardiaque. Le ministère a un rapport détaillé entre les mains. Deux ans plus tard, rien n'a été récupéré.

    C’est impardonnable! On sait quel médecin a facturé en trop, avec le montant, la date et le nom du patient. Mais on ne se bâdre pas d’aller chercher l’argent? Ça m’insulte!

    France Gélinas, critique néo-démocrate en matière de Santé

    Des fraudes sans suivi

    Toujours selon les données obtenues par Radio-Canada auprès du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, six cas potentiels de fraude ont été signalés à la police en 2016-2017. Mais le ministère n’a effectué aucun suivi pour savoir si des accusations avaient été portées, ou si des médecins avaient été reconnus coupables. Impossible, donc, de savoir si des sommes versées en trop auraient pu être récupérées.

    Trois autres cas de surfacturation douteuse ont été soumis à un tribunal administratif, composé en majorité de médecins, pour trancher si l’erreur était de bonne ou de mauvaise foi, et si un remboursement était nécessaire. Ce tribunal s’est réuni cinq fois depuis sa création. Chaque fois, le médecin a été blanchi.

    Le professeur Gilles LeVasseur réclame un contrôle plus serré de la surfacturation effectuée par les médecins et une reddition de comptes accrue.

    Trop souvent, on garde ces cas secrets. Il faut les rendre publics. Quand la population est mise au courant des abus, ça passe des messages aux autres [médecins], que votre réputation et votre crédibilité peuvent être touchées.

    Gilles LeVasseur, professeur de droit, de gestion et d'économie à l’Université d’Ottawa

    Toutes ces failles dans le système font en sorte que c’est la société en général qui est perdante, affirme Natalie Mehra, de la Coalition ontarienne pour la santé.

    De précieux dollars sont alloués à des gens qui ne devraient pas les recevoir, et on ne récupère qu’une infime partie de ces fonds. Imaginez les millions qu’on pourrait réinvestir dans les soins si la surveillance était améliorée.

    Natalie Mehra, directrice de la Coalition ontarienne pour la santé

    La ministre de la Santé et des Soins de longue durée, Helena Jaczek, assure que la province a un système « robuste » pour lutter contre la fraude et la surfacturation de l’assurance maladie. Mais elle ajoute qu’elle « aimerait bien pouvoir récupérer tout cet argent, parce que ça appartient aux contribuables ».

    Politique provinciale

    Société